Crociato rotto: devo operarmi se riesco a camminare?

Ho il crociato rotto ma riesco a camminare: devo operarmi?

Camminare con poco dolore non basta a stabilire se il ginocchio sia davvero stabile. La scelta tra riabilitazione e intervento dipende dai cedimenti, dalle lesioni associate e dalle attività che si desidera recuperare.

Dott. Francesco Cuozzo

Specializzazione: Ortopedia e Traumatologia
Ruolo nell’articolo: specialista di riferimento. Contenuto da sottoporre a revisione clinica finale prima della pubblicazione.

Il Dott. Francesco Cuozzo si occupa delle patologie traumatiche e sportive del ginocchio e della spalla, con particolare attenzione alle lesioni meniscali e legamentose e ai trattamenti artroscopici e ricostruttivi.

Ha perfezionato la propria formazione sulle patologie articolari presso strutture specialistiche ad Anversa e Barcellona.

Profilo professionale:
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Durante una partita di padel senti il ginocchio ruotare. Nelle ore successive compare gonfiore, ma dopo qualche settimana riesci di nuovo a camminare quasi normalmente. La risonanza, però, parla di una lesione completa del legamento crociato anteriore.

A questo punto il dubbio non riguarda soltanto ciò che mostra il referto: riguarda quanto il ginocchio sia stabile nelle attività che desideri riprendere.

Riuscire a camminare, infatti, non significa necessariamente poter correre, frenare, saltare o cambiare direzione senza che il ginocchio ceda. Allo stesso modo, una lesione descritta come completa nella risonanza non conduce automaticamente alla stessa scelta terapeutica per ogni paziente.

La decisione deve nascere dall’insieme di referto, visita ortopedica, stabilità del ginocchio, eventuali lesioni associate e obiettivi personali.

HAI UNA RISONANZA CHE RIPORTA UNA LESIONE DEL CROCIATO?

Il referto è importante, ma non stabilisce da solo quale trattamento sia più adatto. Una visita ortopedica permette di valutare la stabilità del ginocchio, le eventuali lesioni associate e le attività che desideri recuperare.

Presso Centro Morra a Pomigliano d’Arco è possibile prenotare una valutazione con il Dott. Francesco Cuozzo.

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Camminare bene non significa avere un ginocchio stabile

Il legamento crociato anteriore contribuisce a controllare lo spostamento e la rotazione della tibia rispetto al femore.

Camminare su un terreno regolare richiede movimenti abbastanza prevedibili. Correre, frenare, atterrare dopo un salto o cambiare rapidamente direzione sottopone invece il ginocchio a sollecitazioni differenti.

Una persona può quindi camminare o lavorare alla scrivania senza grandi difficoltà e, nello stesso periodo, sentire il ginocchio “scappare” durante una torsione.

Gli episodi di cedimento, la paura di fidarsi della gamba e la difficoltà nei movimenti rotatori descrivono l’instabilità funzionale meglio del solo dolore.

Anche il gonfiore può ridursi nelle settimane successive al trauma. Questo è un segnale favorevole nella fase acuta, ma non dimostra che il legamento sia integro o che il ginocchio sia pronto per tornare allo sport.

Che cosa dice realmente la risonanza magnetica

La risonanza magnetica può documentare una lesione parziale o completa del legamento crociato anteriore e mostrare eventuali danni associati a menischi, cartilagine, osso o altri legamenti [1,3].

Il referto, però, non sostituisce la valutazione clinica.

Durante la visita, l’ortopedico ricostruisce il meccanismo dell’infortunio, valuta gonfiore e mobilità ed esegue manovre specifiche per analizzare la stabilità del ginocchio.

La diagnosi non dipende quindi da una singola manovra: storia del trauma, esame clinico e immagini devono essere interpretati insieme [1,2].

La frase da ricordare è questa:

La risonanza descrive la lesione; la visita valuta che cosa quella lesione significa per quella persona.

Una lesione completa deve essere sempre operata?

No. Una lesione completa del crociato non porta automaticamente alla stessa decisione per tutti.

La scelta deve considerare:

• età;
• livello di attività;
• tipo di sport o lavoro;
• presenza di cedimenti;
• condizioni di menischi e cartilagine;
• aspettative e obiettivi del paziente;
• risposta al percorso riabilitativo.

Un trattamento inizialmente non chirurgico può essere preso in considerazione nelle persone che seguono una riabilitazione strutturata, non presentano instabilità nelle attività desiderate e non devono tornare necessariamente a sport caratterizzati da frequenti rotazioni, salti e cambi di direzione [4].

La ricostruzione chirurgica viene valutata con maggiore attenzione quando continuano gli episodi di cedimento, quando sono presenti lesioni associate oppure quando il paziente desidera tornare a praticare sport di pivot, come calcio, basket, padel o sci.

La scelta non è quindi tra “operarsi sempre” e “non operarsi mai”. Il punto è capire quanta stabilità serve nella vita reale della persona.

Che cosa mostrano gli studi su chirurgia e riabilitazione

Alcuni studi randomizzati hanno confrontato la ricostruzione precoce con una strategia basata su riabilitazione iniziale ed eventuale intervento successivo.

Nel trial KANON, la ricostruzione precoce non ha mostrato risultati superiori per tutti rispetto alla riabilitazione con possibilità di intervento ritardato. Una parte dei pazienti inizialmente trattati senza chirurgia ha comunque scelto successivamente di sottoporsi alla ricostruzione [5,6].

Il trial COMPARE ha rilevato alcuni vantaggi statistici della chirurgia precoce su determinati risultati a due anni. Le differenze osservate erano però limitate e una parte dei pazienti assegnati inizialmente alla riabilitazione non ha avuto bisogno dell’intervento [7].

Questi risultati non dimostrano che una strategia sia sempre migliore dell’altra. Mostrano, piuttosto, perché la decisione debba essere condivisa e adattata al singolo caso.

La riabilitazione non è un semplice periodo di attesa

La riabilitazione è parte integrante sia del percorso non chirurgico sia di quello che può condurre a una ricostruzione.

Nelle prime fasi, il lavoro può avere come obiettivi:

• ridurre il gonfiore;
• recuperare la completa estensione del ginocchio;
• migliorare la mobilità;
• riattivare la muscolatura;
• recuperare un corretto schema del cammino.

Nel percorso conservativo, la progressione prosegue con il recupero della forza, del controllo neuromuscolare e della capacità di eseguire attività sempre più complesse.

Quando è previsto un intervento, il ginocchio viene preparato secondo le indicazioni dello specialista e del fisioterapista. Dopo la ricostruzione, la progressione non dovrebbe basarsi esclusivamente sui mesi trascorsi, ma anche su criteri clinici e funzionali [4,8].

Tornare allo sport non significa soltanto aspettare una data

Il ritorno allo sport è un processo graduale.

Si passa dalla ripresa di alcuni esercizi alla partecipazione agli allenamenti, fino al ritorno alla disciplina e, successivamente, alla prestazione.

La decisione deve considerare:

• mobilità;
• forza;
• controllo dei movimenti;
• test funzionali;
• stabilità;
• presenza di dolore o gonfiore;
• sicurezza psicologica;
• richieste specifiche dello sport praticato [9].

Anche dopo aver ricevuto l’autorizzazione a riprendere l’attività, alcuni atleti possono conservare deficit funzionali. Per questo motivo, un calendario standard non descrive da solo la reale preparazione del ginocchio [11].

La domanda utile non è soltanto:

“Quanti mesi sono passati?”

È anche:

“Che cosa riesco a fare, con quale controllo e senza quali sintomi?”

L’intervento previene sicuramente l’artrosi?

Una lesione del legamento crociato anteriore è associata a un maggiore rischio di problemi articolari nel tempo, soprattutto quando coinvolge anche menisco o cartilagine.

Le prove disponibili non consentono però di affermare che la ricostruzione chirurgica prevenga con certezza l’artrosi.

Una meta-analisi basata su soli tre studi randomizzati non ha mostrato un sicuro effetto protettivo della chirurgia rispetto al trattamento non chirurgico. La quantità limitata di studi disponibili richiede quindi un’interpretazione prudente [10].

La tutela del ginocchio nel tempo dipende anche dalla gestione delle lesioni associate, dal recupero della funzione, dalla qualità della riabilitazione e dalla prevenzione di nuovi traumi.

Quando è necessaria una valutazione urgente

Dopo un trauma del ginocchio è opportuno richiedere una valutazione urgente quando:

• il ginocchio appare deformato;
• il piede diventa freddo, pallido o cambia colore;
• compare perdita di sensibilità;
• non è possibile appoggiare il peso;
• il ginocchio resta completamente bloccato;
• il gonfiore compare molto rapidamente ed è particolarmente importante.

Questi segnali non indicano necessariamente una lesione del crociato, ma possono essere associati a un trauma più complesso e non devono essere gestiti con prove o esercizi fai-da-te [3].

Perché il contributo dello specialista è importante

Il valore della visita non consiste semplicemente nel leggere ciò che è scritto nella risonanza.

Lo specialista mette insieme:

• modalità del trauma;
• sintomi;
• esame clinico;
• immagini diagnostiche;
• richieste sportive o lavorative;
• obiettivi del paziente.

Il Dott. Francesco Cuozzo è specialista in Ortopedia e Traumatologia e si occupa delle patologie traumatiche e sportive del ginocchio, delle lesioni meniscali e legamentose e dei trattamenti artroscopici e ricostruttivi.

Nel sospetto di una lesione del crociato, il suo contributo aiuta a distinguere la lesione mostrata dalla risonanza dall’instabilità percepita nella vita quotidiana.

La valutazione permette inoltre di discutere i possibili percorsi senza partire né dall’idea che il referto obblighi automaticamente all’intervento né dalla falsa sicurezza data dal semplice fatto di riuscire a camminare.

Conclusione

La scelta del trattamento non dipende da una sola parola scritta nel referto.

La risonanza descrive la lesione. Stabilità, cedimenti, danni associati e attività da recuperare aiutano a comprenderne il significato nella vita reale.

Chi cammina senza dolore e non avverte instabilità può avere esigenze diverse da chi desidera tornare a giocare a calcio, sciare, praticare padel o svolgere un lavoro fisicamente impegnativo.

Prima di provare nuovamente salti, corsa o cambi di direzione, è utile capire quanto il ginocchio sia realmente stabile. Una valutazione ortopedica consente di confrontare riabilitazione, osservazione ed eventuale ricostruzione sulla base del caso concreto.

Bibliografia

[1] American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2022. Management of Anterior Cruciate Ligament Injuries: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. AAOS.

[2] Tanaka S, Inoue Y, Masuda Y, et al. 2022. Diagnostic Accuracy of Physical Examination Tests for Suspected Acute Anterior Cruciate Ligament Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Sports Physical Therapy; 17(5):742-752. DOI: 10.26603/001c.36434. PMID: 35949377.

[3] American College of Radiology. 2020. ACR Appropriateness Criteria® Acute Trauma to the Knee. Journal of the American College of Radiology. PMID: 32370956.

[4] Diermeier T, Rothrauff BB, Engebretsen L, et al. 2020. Treatment after anterior cruciate ligament injury: Panther Symposium ACL Treatment Consensus Group. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy; 28(8):2390-2402. DOI: 10.1007/s00167-020-06012-6. PMID: 32388664.

[5] Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ranstam J, Lohmander LS. 2010. A Randomized Trial of Treatment for Acute Anterior Cruciate Ligament Tears. New England Journal of Medicine. PMID: 20660401.

[6] Frobell RB, Roos HP, Roos EM, Roemer FW, Ranstam J, Lohmander LS. 2013. Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five-year outcome of randomised trial. BMJ; 346. DOI: 10.1136/bmj.f232. PMID: 23349407.

[7] Reijman M, Eggerding V, van Es E, et al. 2021. Early surgical reconstruction versus rehabilitation with elective delayed reconstruction for patients with anterior cruciate ligament rupture: COMPARE randomised controlled trial. BMJ; 372. DOI: 10.1136/bmj.n375. PMID: 33687926.

[8] Kotsifaki R, Korakakis V, King E, et al. 2023. Aspetar clinical practice guideline on rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. British Journal of Sports Medicine; 57:500-514.

[9] Meredith SJ, Rauer T, Chmielewski TL, et al. 2020. Return to Sport After Anterior Cruciate Ligament Injury: Panther Symposium ACL Injury Return to Sport Consensus Group. Orthopaedic Journal of Sports Medicine; 8(6):2325967120930829. DOI: 10.1177/2325967120930829. PMID: 32647735.

[10] Ferrero S, Louvois M, Barnetche T, Breuil V, Roux C. 2023. Impact of anterior cruciate ligament surgery on the development of knee osteoarthritis: a systematic literature review and meta-analysis comparing non-surgical and surgical treatments. Osteoarthritis and Cartilage Open; 5(3):100366. DOI: 10.1016/j.ocarto.2023.100366. PMID: 37252633.

[11] Gill VS, Tummala SV, Han W, et al. 2024. Athletes Continue to Show Functional Performance Deficits at Return to Sport After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review. Arthroscopy; 40(8):2309-2321.e2. DOI: 10.1016/j.arthro.2023.12.033. PMID: 38220029.