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L’Analisi delle Cause Profonde (ACP) è lo strumento di eccellenza per l’analisi degli eventi avversi, eventi sentinella* ed altri eventi meritevoli di Approfondimento (richieste risarcitorie ed eventi reiterati ). L’ACP  è una metodologia che permette di identificare i fattori basilari o causali  al fine di definire le soluzioni più appropriate affinché non si ripeta.

È una tecnica che appartiene all’analisi reattiva, cioè condotta a posteriori, dopo che l’evento si è verificato, al contrario dei metodi pro-attivi che hanno il fine di individuare le criticità di sistema ed i possibili ambiti d’errore umano prima che essi accadano, in una logica preventiva.

L’ACP parte da un effetto e ne ricerca le cause attraverso un metodo induttivo che procede in profondità mediante domande che esplorano il perché di ogni azione e di ogni sua possibile deviazione. L’analisi non si limita a individuare l’errore  ma mira ad analizzare l’intero processo che ha generato l’evento stesso per individuare le radici causali su cui intervenire con azioni di miglioramento.

Una delle possibili modalità per la rilevazione delle cause profonde è denominato Diagramma di Ishikawa ed utilizza la tecnica del brainstorming e modalità di rappresentazione a lisca di pesce.

*(Eventi inseriti nel Protocollo Nazionale di Monitoraggio 2009, n.b. sono esclusi dagli eventi sentinella e dall’ACP gli atti criminali, atti volontari ed eventi correlati ad uso di droghe e/o alcol).

 

Chi partecipa all’ACP

La ACP prevede il coinvolgimento di tutti coloro che conoscono i processi e vi operano. Si sottolinea l’importanza di creare un ambiente confidenziale, che consenta agli operatori di poter raccogliere, analizzare e condividere le informazioni in modo sicuro e dove le discussioni e la documentazione prodotta  siano protette e non possano essere divulgate o utilizzate per azioni disciplinari (Art.16 legge 24-2017).

Per l’analisi è importante definire in maniera univoca il ruolo e le responsabilità di tutti i membri del team. I ruoli chiave sono:

  1. il facilitatore (esperto nella metodologia ACP, non esperto del settore sottoposto ad ACP, non coinvolto direttamente nell’evento, nessun potere decisionale sulle soluzioni );
  2. il leader/coordinatore (conoscenza di base del metodo ACP, conoscenza del settore sottoposto ad ACP, coinvolgimento diretto nell’evento non necessario);
  3. gli operatori coinvolti;
  4. gli esperti o altro personale;

 

Il facilitatore

A tale figura viene affidata la responsabilità principale nella conduzione dell’analisi dal punto di vista metodologico, egli guida il gruppo attraverso tutte le fasi della ACP e quindi la sua presenza è necessaria in ogni fase dell’analisi.

Svolge un ruolo chiave nella ACP, può essere una qualsiasi figura professionale, che abbia ricevuto una specifica formazione sulla metodologia;

Condivide con il leader/coordinatore la responsabilità primaria per la conduzione, il coordinamento ed il report dell’intero processo della ACP.

Il leader/coordinatore

Il suo ruolo è quello di promuovere la discussione tra i partecipanti, indirizzandola verso le criticità specifiche del settore interessato e favorire il recepimento da parte della Direzione delle modifiche all’organizzazione proposte dal gruppo di lavoro.
Deve essere un professionista, esperto del settore dove è accaduto l’evento, con definite e chiare responsabilità all’interno dell’azienda. Condivide con il facilitatore la responsabilità primaria per la conduzione, il coordinamento ed il report dell’intero processo della ACP.

Gli operatori coinvolti

Sono coloro che hanno avuto un ruolo nel processo di cura correlato all’evento. Ciò consente la raccolta di informazioni indispensabili, altrimenti non reperibili, necessarie per l’approfondimento dell’analisi. Nel caso in cui non tutti gli operatori coinvolti possano far parte del gruppo ACP, dovrebbero comunque essere intervistati per raccogliere ulteriori informazioni sull’evento.

Esperti o altro personale

Devono essere coinvolti nell’attività di analisi nel caso vi sia la necessità di peculiari conoscenze del sistema sottoposto a revisione o gli eventi abbiano interessato ambiti di particolare complessità ed elevata specializzazione.

Le diverse attività della ACP non richiedono la contemporanea presenza o partecipazione di tutti i componenti del gruppo di lavoro; i singoli componenti vengono di solito coinvolti a seconda della fase della ACP, sulla base delle competenze e dei ruoli e quindi del contributo che possono fornire.

 

L’Iter Metodologico dell’ACP

  1. Raccolta informazioni e spiegazione iniziale: parliamo del luogo, gli attori, il momento, i danni rilevati, procedure, organizzaizione del reparto, documentazione clinica ed amministrativa, altri elementi (ci sono 2 approcci , nel primo vengono incaricate una o due persone alla raccolta delle info; nell’altro è l’intero gruppo di lavoro che si incontra per dividersi i compiti di raccogliere le informazioni). In questa  fase viene elaborata una spiegazione iniziale dell’evento utilizzando descrizioni cronologiche narrative .
  2. Audit (eventuale)
  3. Definizione della sequenza temporale e spiegazione finale: Il gruppo di lavoro deve organizzare le informazioni raccolte, anche usando post-it, in modo da comporre la sequenza temporale degli eventi e predisporre, quindi, la spiegazione finale dell’accaduto. Le informazioni raccolte possono essere organizzate nella spiegazione finale, utilizzando strumenti descrittivi delle sequenze temporali come il diagramma di Gantt (flow chart e mind node).
  4. Identificazione dei fattori contribuenti le cause profonde: In questa fase del processo della ACP, l’attenzione è concentrata sulla ricerca di tutte le insufficienze del sistema, che potrebbero aver contribuito all’evento avverso. Allontanarsi dalla naturale tendenza a  focalizzare l’attenzione prevalentemente sulle cause apparenti e/o immediate deve essere chiarito, all’interno del gruppo, che l’obiettivo da perseguire è la ricerca e l’analisi delle cause profonde. Se questi non sono correttamente identificati, le raccomandazioni prodotte dal gruppo di lavoro non saranno efficaci nel ridurre la probabilità di ricorrenza dell’evento avverso. Un aspetto chiave del processo è comprendere come i vari fattori si siano correlati (La visualizzazione delle relazioni attraverso diagrammi può aiutare il gruppo a comprendere meglio queste interrelazioni).
  5. Azioni di miglioramento: Il gruppo, sulla base delle cause profonde individuate, è chiamato a definire gli interventi di miglioramento. Se non possono essere intraprese azioni per eliminare la causa, il gruppo deve comunque cercare di identificare quelle misure che possono ridurre la probabilità di ricorrenza dell’evento o mitigarne gli effetti negativi. (Le azioni devono soddisfare i seguenti criteri: • indirizzate alla causa profonda/fattori contribuenti • specifiche e fattibili• implementate, dopo la consultazione con gli operatori esperti del processo • comprese e adottate da ogni operatore• sperimentate, se possibile, prima di essere pienamente implementate). Le azioni di miglioramento prevedono il coinvolgimento diretto della Direzione aziendale.
  6. Rapporto finale: Il processo di ACP si completa con l’elaborazione di un rapporto da sottoporre alla Direzione. Il rapporto include le informazioni raccolte dal gruppo, i diagrammi della spiegazione iniziale e finale, i fattori contribuenti e/o le cause profonde identificate, le definizioni causali e, infine, le azioni ed il piano di implementazione deciso dal gruppo di lavoro. Tutte le informazioni sensibili devono essere protette.

 

Le Regole di base dell’ACP

  1.  All’inizio delle attività è opportuno che il coordinatore del gruppo di lavoro contestualizzi l’incontro delineando chiaramente il mandato del gruppo.
  2. Il coordinatore dovrà, inoltre, sottolineare che l’analisi è indirizzata verso i problemi legati all’organizzazione in cui si è verificato l’evento avverso e non è indirizzata alla valutazione delle capacità professionali del singolo operatore, nè a sollevare responsabilità (art.16. legge 24-2017)
  3. Laddove l’analisi del gruppo di lavoro dovesse condurre verso possibili colpevolizzazioni, il facilitatore ha il compito di riportare la discussione sulla mission della ACP e non sulle eventuali colpe individuali.
  4. La discussione del gruppo può essere facilitata dall’utilizzo di un “giornale di bordo” e si raccomanda che tutta la documentazione fornita durante i lavori della ACP, inclusi i diagrammi di flusso sulla sequenza degli eventi, siano aggiornati e restituiti al facilitatore alla fine dell’analisi.
  5. Durante una ACP, il principio di confidenzialità deve essere continuamente enfatizzato. Non rientrano nel principio di confidenzialità le cause profonde individuate ed il complesso di azioni migliorative, suggerite dal gruppo di lavoro, che andranno a costituire il report finale dell’analisi al quale deve essere data adeguata diffusione.
  6. Il coordinatore dovrà garantire il rispetto reciproco, permettendo qualsiasi opinione del singolo e garantendo l’equa partecipazione di tutti e la possibilità a tutti di porre domande;
  7. Le decisioni vanno prese sulla base del consenso del gruppo;

 

Le 5 regole di Casualità di David Marx da applicare all’ACP in Sanità

David Marx ha sviluppato 7 regole di causalità, 5 delle quali sono direttamente applicabili al mondo sanitario Queste regole aiutano il gruppo della ACP a formulare le motivazioni causali, che devono corrispondere alle cause radice/fattori contribuenti degli eventi sotto analisi.

REGOLA 1 – Mostrate in maniera chiara le relazioni di causa ed effetto
Es. Errato: L’operatore era stanco;
    Corretto: L’operatore aveva lavorato per 2 turni consecutivi; il risultato è che, a causa della stanchezza, abbia
                    interpretato in maniera errata la prescrizione farmacologica, ciò ha comportato una errata
somministrazione

REGOLA 2 Descrivete in modo specifico ed accurato cosa è accaduto, evitando termini negativi e/o vaghi
Es. Errato : Procedura scarsamente utilizzata;
      Corretto: La procedura non era stata oggetto di formazione tra tutti gli operatori: il risultato è che non tutti gli                             operatori la conoscevano;

REGOLA 3 Identificate le cause che precedono l’errore umano
Es. Errato: Il medico ha commesso un errore di dosaggio nella prescrizione;
      Corretto: A causa dell’assenza di ausili cognitivi sui dosaggi (linee guida e banche dati online), c’era la possibilità di errore: questo ha portato a prescrivere una dose tre volte più elevata del farmaco;

REGOLA 4 Identificate le cause che precedono la violazione delle procedure
Es Errato I tecnici non hanno seguito la procedura per eseguire una TC con mdc;
     Corretto: Il rumore e la confusione nella zona preparatoria e i ritmi di produzione, che obbligano ad una esecuzione veloce delle TC, hanno aumentato la probabilità di saltare delle fasi previste nel protocollo, pertanto è stata utilizzata una siringa vuota, provocando al paziente un’embolia gassosa

REGOLA  5 Il non agire è causale solo se vi era il dovere di agire
Es. Errato L’infermiere non ha somministrato il farmaco prescritto “al bisogno”;
      Corretto La mancanza di una procedura definita per gli infermieri, in merito alle prescrizioni “al bisogno”, rappresenta una vulnerabilità: ciò ha portato a non somministrare il farmaco