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Anemie : Cause, Diagnosi e Cura secondo le Linee Guida Internazionali

Anemie : Cause, Diagnosi e Cura secondo le Linee Guida Internazionali

Guida alle Anemie Basata sulle Raccomandazioni Internazionali | fonte MedScape

Uno stato anemico e’ caratterizzato da alcuni sintomi generali come stanchezza cronica, sonnolenza, difficolta’ a svolgere attivita’ fisica, respirazione difficoltosa, fiato corto, pallore e battito cardiaco irregolare.

L’anemia comporta una minore capacita’ del sangue di trasportare ossigeno ai tessuti

Non sorprende che i suoi segni distintivi sono la mancanza di energie e carnagione pallida.

i sintomi più comuni dell'anemia

L’anemia è rigorosamente definita come una diminuzione della massa dei globuli rossi. La funzione dei globuli rossi è quella di fornire ossigeno dai polmoni ai tessuti e anidride carbonica dai tessuti ai polmoni.

Ciò si ottiene utilizzando l’emoglobina (Hb), una proteina tetramerica composta da eme e globina. Nell’anemia, una diminuzione del numero di globuli rossi che trasportano ossigeno e anidride carbonica compromette la capacità del corpo di scambiare gas.

Spesso, i medici praticanti trascurano l’anemia lieve. Ciò è simile al non riuscire a cercare l’eziologia della febbre. Lo scopo di questo articolo è di fornire un metodo per determinare l’eziologia di un’anemia.

L’anemia viene di solito scoperta e quantificata misurando la conta dei globuli rossi, la concentrazione di Hb e l’ematocrito (Hct). Questi valori devono essere interpretati con cautela, poiché sono concentrazioni influenzate dalle variazioni del volume del plasma. Ad esempio, la disidratazione aumenta questi valori e un aumento del volume del plasma in gravidanza può ridurli senza influire sulla massa dei globuli rossi.

Uno Sguardo alle Principali Cause di Anemia

La medicina individua oltre 400 tipi diversi di anemia! Ma i principali tipi di anemia possono essere suddivisi in tre grandi gruppi, ognuna di queste cause include una serie di disturbi che richiedono una terapia specifica e appropriata:

I. Anemie dovute alla perdita di sangue come in questi casi:

  • emorragie gastrointestinali dovute a ulcere, emorroidi o gastriti: e’ bene sapere che l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come aspirina e ibuprofene puo’ causare ulcere e gastriti, provocando eccessivo sanguinamento ebm
  • Nelle donne, mestruazioni troppo abbondanti
  • Traumi, interventi chirurgici

II. Anemie dovute alla ridotta o inadeguata produzione dei globuli rossi:

  • patologie genetiche come l’anemia falciforme, talassemia o anemia mediterranea
  • anemia da carenza di ferro (anemia sideropenica)
  • anemia da carenza di vitamina B12 e folati (anemia perniciosa)
  • malattie del midollo osseo: anemia aplastica (marcata riduzione del numero di cellule staminali o assenza di queste cellule. Può essere ereditata, può verificarsi senza una causa apparente o quando il midollo osseo è danneggiato da farmaci, radiazioni, chemioterapia o infezioni);

III. Anemie dovute alla distruzione prematura dei globuli rossi o Anemia Emolitica:

  • malattie renali croniche
  • malattie autoimmuni
  • tumori, gravi ustioni, esposizione a determinate sostanze chimiche, ipertensione grave e disturbi della coagulazione

Approfondimenti sulle Anemie dalle Linee Guida Internazionali

Epidemiologia dell’Anemia

Uno studio di coorte retrospettivo di ricoveri ospedalieri terziari nell’Australia occidentale ha rilevato che 45.675 su 80.765 pazienti ricoverati (56.55%) avevano anemia durante la degenza ospedaliera. Più di un terzo dei pazienti che non erano anemici al momento del ricovero hanno sviluppato anemia durante il loro soggiorno.  

Alcune razze e gruppi etnici hanno una maggiore prevalenza di fattori genetici associati ad alcune anemie. Malattie come le emoglobinopatie, la talassemia e il deficit di G-6-PD presentano morbilità e mortalità diverse nelle diverse popolazioni a causa delle differenze nell’anomalia genetica che produce il disturbo. Ad esempio, il deficit di G-6-PD e la talassemia hanno meno morbilità negli afroamericani rispetto ai siciliani a causa delle differenze nel difetto genetico.

La razza è un fattore nelle anemie nutrizionali e nell’anemia associate a malattie croniche non trattate nella misura in cui i vantaggi socioeconomici sono distribuiti lungo le linee razziali in una determinata area;  I vantaggi socioeconomici che incidono positivamente sulla dieta e sulla disponibilità di assistenza sanitaria portano a una ridotta prevalenza di questi tipi di anemia. Ad esempio, l’anemia sideropenica è molto più diffusa nelle popolazioni dei paesi in via di sviluppo, che tendono ad avere poca carne nella loro dieta, rispetto alle popolazioni degli Stati Uniti e del nord Europa.

Complessivamente, l’anemia è due volte più diffusa nelle donne rispetto agli uomini. Questa differenza è significativamente maggiore durante gli anni fertili a causa di gravidanze e mestruazioni.

Circa il 65% del ferro corporeo è incorporato nell’Hb circolante. Un grammo di Hb contiene 3,46 mg di ferro (1 mL di sangue con una concentrazione di Hb di 15 g / dL = 0,5 mg di ferro). Ogni gravidanza sana impoverisce la madre di circa 500 mg di ferro. Mentre un uomo deve assorbire circa 1 mg di ferro per mantenere l’equilibrio, una donna in premenopausa deve assorbire in media 2 mg al giorno. Inoltre, poiché le donne mangiano meno cibo degli uomini, devono essere più del doppio efficienti degli uomini nell’assorbimento del ferro per evitare carenze di ferro.

Le donne hanno un’incidenza nettamente inferiore di anemie legate all’X, come la carenza di G-6-PD e anemie sideroblastiche legate al sesso, rispetto agli uomini. Inoltre, nelle fasce più giovani, i maschi hanno una maggiore incidenza di anemia acuta da cause traumatiche.

Prognosi

Di solito, la prognosi dipende dalla causa sottostante dell’anemia. Tuttavia, la gravità dell’anemia, la sua eziologia e la rapidità con cui si sviluppa possono svolgere ciascuna un ruolo significativo nella prognosi. Allo stesso modo, l’età del paziente e l’esistenza di altre condizioni di comorbidità influenzano l’esito.

Anemia falciforme – I pazienti omozigoti (Hgb SS) hanno la prognosi peggiore, perché tendono ad avere crisi più frequenti. I pazienti eterozigoti (Hgb AS) presentano tratti falciformi e presentano crisi solo in condizioni estreme.

Talassemie – I pazienti omozigoti per la beta talassemia (anemia di Cooley o talassemia major) hanno una prognosi peggiore rispetto ai pazienti con una qualsiasi delle altre talassemie (talassemia intermedia e talassemia minore). Questi pochi anni hanno visto progressi rivoluzionari nel trattamento delle talassemie, in particolare con le terapie per la chelazione del ferro, consentendo ai pazienti talassemici di vivere bene fino all’età adulta. [11] I pazienti eterozigoti per la beta talassemia presentano una lieve anemia microcitica non clinicamente significativa.

Anemia plastica –Le probabilità di sopravvivenza sono più scarse per i pazienti con aplasia idiosincratica causata da cloramfenicolo e epatite virale e migliori quando la probabile eziologia è l’emoglobinuria parossistica notturna o la tossicità insetticida. La prognosi per l’aplasia idiopatica si trova tra questi 2 estremi, con un tasso di mortalità non trattata di circa il 60-70% entro 2 anni dalla diagnosi.

Il tasso di mortalità a 2 anni per l’anemia aplastica grave è del 70% senza trapianto di midollo osseo o risposta alla terapia immunosoppressiva.

Iperplasia – Tra i pazienti con midollo osseo iperplastico e ridotta produzione di globuli rossi, un gruppo ha una prognosi eccellente e l’altro non risponde, refrattario alla terapia e ha una prognosi relativamente scarsa. Il primo include pazienti con disordini del midollo osseo relativo dovuti a carenza nutrizionale, in cui l’identificazione dell’eziologia e il trattamento con vitamina B-12, acido folico o ferro portano a una correzione dell’anemia una volta stabilita l’eziologia appropriata. I farmaci che agiscono come antagonisti antifolici o inibitori della sintesi del DNA possono produrre effetti simili. Il secondo gruppo comprende pazienti con iperplasia idiopatica che può rispondere parzialmente alla terapia con piridossina a dosi farmacologiche ma più frequentemente no. Questi pazienti hanno suonato i sideroblasti nel midollo osseo, indicando un uso inappropriato del ferro nei mitocondri per la sintesi dell’eme.

La Diagnosi di Anemia

Spesso, la durata dell’anemia può essere stabilita ottenendo una storia di precedenti studi sul sangue e, se necessario, acquisendo tali dati. Allo stesso modo, una storia di rigetto come donatore di sangue o precedente prescrizione di ematinici fornisce indizi che l’anemia è stata rilevata in precedenza.

Ottieni un’attenta storia familiare non solo per l’anemia ma anche per l’ittero, la colelitiasi, la splenectomia, i disturbi emorragici e le emoglobine anomale. Documentare attentamente l’occupazione del paziente, gli hobby, i precedenti trattamenti medici, i farmaci (compresi i farmaci da banco e le vitamine) e le esposizioni domestiche verso agenti potenzialmente nocivi (esposizioni a tranquillanti, insetticidi, vernici, solventi e tinture per capelli).

Il quadro clinico da cosa è rappresentato? lo specialista dovrà sempre tenere ben presenti i segni e i sintomi di uno stato anemico. Il segni sono il pallore, la tachicardia, tachipnea.  L’astenia è un sintomo che dovrà essere sempre considerato in parte soggettivo. 

Per escludere un’anemia severa lo specialista potrà porre il fonendoscopio sui focolai di auscultazione delle valvole  cardiache  (che  non  corrispondono a  quelli anatomici,  ma  sono  le  aree  in  cui  apprezziamo  meglio il  reperto), abbiamo un  soffio  sistolico generato dalla maggiore velocità del  sangue dovuta ad una minore viscosità. Il soffio è presente su tutti i 4 focolai; si tratta di un segno che è possibile riscontrare quando l’anemia è di grado severo.

Spesso i pazienti non apprezzano il significato delle feci catramose. Cambiamenti nelle abitudini intestinali possono essere utili per scoprire neoplasie del colon. La perdita di sangue emorroidaria è difficile da quantificare e può essere trascurata o sopravvalutata da un paziente all’altro. Ovviamente, cerca un’attenta storia di disturbi gastrointestinali che possono suggerire gastrite, ulcere peptiche, ernie iatali o diverticoli. Il colore delle urine anomalo può verificarsi nella malattia renale ed epatica e nell’anemia emolitica.

Una storia dietetica approfondita è importante in un paziente che è anemico. Questa storia deve includere gli alimenti che il paziente mangia e quelli che evita, nonché una stima della loro quantità. È necessaria una descrizione pasto per pasto per ottenere stime appropriate. Anche in questo caso, i pazienti spesso tentano di ingannare il medico a causa dell’imbarazzo per le idiosincrasie alimentari o le restrizioni finanziarie. In queste circostanze, avere un familiare stretto e interessato nella storia della dieta può spesso essere utile, perché questa persona è generalmente più obiettiva del paziente.

In particolare, porre domande ai pazienti riguardo al consumo di argilla o amido da bucato. Questa storia non verrà fornita spontaneamente. Queste sostanze rendono il ferro meno assorbibile. Le variazioni del peso corporeo sono importanti per quanto riguarda l’assunzione con la dieta e possono suggerire la presenza di malassorbimento o una patologia di deperimento sottostante di origine infettiva, metabolica o neoplastica.

Le carenze nutrizionali possono essere associate a sintomi insoliti che possono essere suscitati da una storia. I pazienti con carenze di ferro spesso masticano o succhiano il ghiaccio (pagofagia). Occasionalmente si lamentano di disfagia, unghie fragili, relativa impotenza, affaticamento e crampi ai polpacci delle scale che sono sproporzionate rispetto alla loro anemia.

Nella carenza di vitamina B-12, sono comuni ingrigimento precoce dei capelli, sensazione di bruciore nella lingua e perdita della propriocezione. Sospetta una perdita di propriocezione se il paziente inciampa nel buio o deve guardare per indossare i pantaloni al mattino. Parestesia o sensazioni insolite spesso descritte come dolore si verificano anche in anemia perniciosa.

I pazienti con carenza di folati possono avere mal di lingua, cheilosi e sintomi associati alla steatorrea. Colore, massa, frequenza e odore delle feci e se le feci galleggiano o affondano possono essere utili per rilevare il malassorbimento. Le domande più delicate per rilevare la steatorrea includono se il gabinetto deve essere lavato più di una volta per liberarlo dalle feci e se una sostanza oleosa galleggia sulla superficie dell’acqua dopo il primo lavaggio.

Appura la presenza di febbre, poiché infezioni, neoplasie e malattie vascolari del collagene possono causare anemia. Allo stesso modo, l’insorgenza di porpora, ecchimosi e petecchie suggerisce l’insorgenza di trombocitopenia o altri disturbi emorragici; ciò può indicare che è coinvolto più di 1 lignaggio del midollo osseo o che la coagulopatia è una causa dell’anemia a causa di sanguinamento.

L’intolleranza al freddo può essere un sintomo importante dell’ipotiroidismo o del lupus eritematoso, dell’emoglobinuria fredda parossistica e di alcune macroglobulinemie.

La relazione dell’urina scura con l’attività fisica o l’ora del giorno può essere importante per l’emoglobinuria notturna parossistica.

L’anemia perniciosa viene spesso rilevata casualmente in pazienti asintomatici nonostante un livello di Hb di appena 6 g / dL.

Il criterio dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) per l’anemia : 1_ negli adulti è un valore di emoglobina (Hb) inferiore a 12,5 g / dL;  2_ Nei bambini di età compresa tra 6 mesi e 6 anni sono considerati anemici a livelli di Hb inferiori a 11 g / dL; 3_i bambini di età compresa tra 6 e 14 anni sono considerati anemici quando i livelli di Hb sono inferiori a 12 g / dL. 

Nell’anemia ipocromica microcitica, cercare una fonte di sanguinamento. Gli esami di laboratorio appropriati sono il livello sierico di ferro e il TIBC e il livello sierico di ferritina o la colorazione del campione di ferro nel midollo osseo. Se il livello sierico di ferro diminuisce e il TIBC aumenta, è possibile formulare una diagnosi di carenza di ferro, iniziare la terapia e avviare la ricerca della causa della carenza di ferro. Se ciò non può essere dimostrato, sospettare ciascuna delle altre cause di anemia microcitica.

I pazienti con carenza di ferro e quelli con talassemia non trasfusa non dipendente dalla trasfusione possono presentarsi allo stesso modo.

Con l’anemia macrocitica, un approccio ragionevole è determinare se l’aspirato di midollo osseo è megaloblastico. In tal caso, provare a mostrare la carenza di vitamina B-12 o di acido folico con studi di laboratorio appropriati. 

Quando si riscontra un’anemia normocromica normocitica, classificare l’anemia in tre possibili eziologie (cioè perdita di sangue, emolisi, riduzione della produzione). Nella maggior parte delle anemie, una di queste cause è il fattore dominante. Tuttavia, in alcune anemie, più di una singola causa può svolgere un ruolo importante. Ad esempio, l’anemia perniciosa è principalmente dovuta alla riduzione della produzione di eritrociti, ma l’emolisi aumenta significativamente la gravità dell’anemia.

Valutazione per perdita di sangue

Ovviamente, un’emorragia significativa produce anemia. Immediatamente dopo la perdita di sangue, l’Hct non può essere utilizzato come metodo affidabile per determinare la quantità di sangue perso, poiché il paziente perde plasma e globuli rossi. Dopo emorragia acuta, l’Hct cade per 24-48 ore fino a quando il volume del plasma viene sostituito. A quel tempo, l’anemia è normocromica e normocitica con normali indici cellulari, perché le cellule del sangue periferico sono state prodotte prima dell’emorragia (vedere Anemia da carenza di ferro).

Se il paziente aveva riserve di ferro adeguate, si verifica una produzione accelerata di globuli rossi, in modo che 1 settimana dopo il sanguinamento, un numero maggiore di normale di globuli rossi e reticolociti circoli nel sangue periferico. 

Il sanguinamento mestruale tra donne sane varia mensilmente da 10-250 mL. A meno che la paziente non osservi un cambiamento nelle mestruazioni, riferisce che le mestruazioni sono normali a meno che non vengano poste domande specifiche. La presenza di coaguli, crampi addominali, eccessivo zampillo di sangue durante la rimozione dei tamponi, la necessità di tamponi  o l’uso di un numero insolito di tamponi  possono essere utilizzati per determinare se il sanguinamento mestruale può essere sufficiente ad indurre anemia da carenza di ferro.

Il sanguinamento gastrointestinale è l’altra causa occulta di anemia dovuta alla perdita di sangue. Se l’emorragia è abbondante, di solito viene rilevata prima che si verifichino anemia da carenza di ferro, poiché l’ematochezia o la melena inducono il paziente a rivolgersi al medico. Tuttavia, se il sanguinamento si verifica lentamente, di solito non viene rilevato fino a quando non si verifica l’anemia, perché le feci sembrano normali.

Ogni paziente con anemia sideropenica deve sottoporsi a un esame delle feci per il sangue occulto. Un risultato positivo richiede un’attenta ricerca del tratto gastrointestinale per identificare il sito di sanguinamento. Sfortunatamente, un risultato negativo non esclude la perdita di sangue gastrointestinale, poiché il sanguinamento può essere intermittente e richiedere diversi esami per il rilevamento. Inoltre, meno di 20-30 ml di sangue nelle feci al giorno possono non essere rilevati a causa dell’insensibilità del test.

I due metodi utilizzati per rilevare piccole perdite giornaliere di sangue dall’intestino sono i seguenti: (1) sottoponendo il paziente a una dieta priva di carne per diversi giorni e usando metodi più sensibili, come un test della benzidina, e (2) etichettatura globuli rossi del paziente con cromo 51 e raccolta di campioni di feci per la rilevazione del radioisotopo. Inoltre, il sanguinamento gastrointestinale può essere studiato mediante endoscopia e studi radiografici

L’anemia sideropenica in un adulto  dovrebbe essere attribuita al sanguinamento a meno che non possano essere provate altre cause. A parte la recente multiparità, altre cause sono relativamente rare e comprendono idiosincrasie dietetiche prolungate (p. Es., Consumo di argilla, consumo di amido da bucato, deprivazione di proteine ​​per diversi anni), perdita urinaria di ferro a causa di emolisi intravascolare (p. Es., Valvole aortiche artificiali, emoglobinuria notturna parossistica ), gastrectomia o altri interventi chirurgici al tratto gastrointestinale superiore e malattia del tratto gastrointestinale superiore.

L’anemia ipocromica microcitica è osservata in condizioni diverse dall’anemia sideropenica. Alcuni tipi di questi disturbi sono stati di sovraccarico di ferro in cui la somministrazione di ferro può essere deleteria per il paziente (vedere Tabella 1). Allo stesso modo, si possono osservare bassi livelli sierici di ferro negli stati infiammatori cronici con normali riserve di ferro nel corpo. Tuttavia, in quest’ultimo caso, la TIBC è generalmente ridotta piuttosto che aumentata e il ferro macchiabile può essere dimostrato negli aspirati del midollo osseo. Ogni volta che la diagnosi di anemia sideropenica è in dubbio, il follow-up del sangue dopo la somministrazione di ferro per mostrare la correzione dell’anemia può essere utile per confermare la diagnosi.

Valutazione per emolisi

Normalmente, i globuli rossi sopravvivono nella circolazione per 120 giorni. Se la durata della vita eritrocitaria è significativamente ridotta (<40 d), il paziente ha un disturbo emolitico che può essere dimostrato mostrando una maggiore produzione di eritrociti, aumento della distruzione o entrambi. Il primo è rivelato più prontamente dalla presenza di reticolocitosi sostenuta e il secondo dalla comparsa di bilirubinemia indiretta

Tutti i pazienti con reticolocitosi e bilirubinemia indiretta hanno un disturbo emolitico. Tutti i pazienti con reticolocitosi sostenuta hanno un disturbo emolitico. Sfortunatamente, il contrario non è vale  e un’emolisi significativa può verificarsi senza reticolocitosi se il midollo osseo non è in grado di produrre cellule a una velocità accelerata (ad es. Anemia perniciosa, leucemia, aplasia). Una singola dimostrazione di un elevato numero di reticolociti non è sufficiente per stabilire una diagnosi di emolisi, poiché la reticolocitosi transitoria può verificarsi senza emolisi (ad es. Nel trattamento dell’anemia sideropenica).

Quasi tutti i pazienti con bilirubinemia indiretta hanno un disturbo emolitico. Negli adulti, l’eccezione è rappresentata dai pazienti con malattia di Gilbert.

Tutte le cause dei disturbi emolitici sono ereditarie o acquisite. Allo stesso modo, sono dovuti a un’anomalia intrinseca dell’RBC (difetto intracorpuscolare) o a fattori esterni che accorciano la durata della vita degli eritrociti (extracorpuscolare).

Disturbi emolitici ereditari

Tutti i disturbi emolitici ereditari sono dovuti a difetti intracorpuscolari e la maggior parte dei disturbi acquisiti sono dovuti a anomalie extracorpuscolari 

 Le eziologie ereditarie della malattia emolitica sono fortemente consigliate in tutti i pazienti con anamnesi familiare di anemia, ittero, colelitiasi o splenectomia. Ove possibile, i membri della famiglia, in particolare genitori, fratelli e figli, dovrebbero sottoporsi a un esame ematologico, incluso un emogramma con conta dei reticolociti, una determinazione indiretta della bilirubina e un attento esame dello striscio periferico.

Se in un paziente viene suggerito un disturbo emolitico ereditario specifico (ad es. Sferocitosi ereditaria, emoglobinopatia), esaminare il sangue dai membri della famiglia per quell’entità con metodi di laboratorio appropriati. L’insorgenza di un difetto emolitico in altri membri della famiglia strettamente correlati consente una diagnosi presuntiva del disturbo emolitico intracorpuscolare ereditario nel paziente

Una volta stabilita la probabilità di un disturbo emolitico ereditario, un approccio pianificato per determinare l’anomalia definitiva è di solito semplice.

Un attento esame dello striscio periferico può rivelare sferociti nella sferocitosi ereditaria, ovalociti nell’elliptocitosi ereditaria, cellule falciformi in pazienti con emoglobinopatie maggiori associate alla falce Hb, cellule bersaglio in pazienti con malattia da Hb C o E e marcata poikilocitosi con cellule bersaglio, microciti e globuli rossi ipocromici nella talassemia.

Carenze enzimatiche ereditarie dei globuli rossi – Saggio enzimatico specifico per i globuli rossi

Nella pratica clinica, circa il 90% delle deficienze enzimatiche ereditarie di RBC con manifestazioni cliniche significative sono carenze di G-6-PD o anomalie della chinasi piruvica. L’età in cui viene rilevato un disturbo emolitico non è sempre utile per determinare se il disturbo è ereditario. Sebbene l’anomalia sia ereditata, le manifestazioni congenite possono essere insolite. Un bambino con anemia falciforme o beta talassemia appare sano alla nascita. Le manifestazioni cliniche di solito non si verificano nei bambini di età inferiore ai 6 mesi, poiché Hb fetale non è stato sostituito da Hb adulto fino a quell’età.

Di solito, la talassemia minore non viene rilevata fino a quando non viene eseguito un emogramma di routine e, quindi, viene spesso scambiata per l’anemia sideropenica a causa della microcitosi e dell’ipocromia. Pertanto, il medico che si occupa di pazienti adulti deve essere consapevole di questi disturbi quanto il pediatra.

Il più comune dei disturbi ereditari è la carenza di G-6-PD. Nelle popolazioni bianche di derivazione mediterranea, la carenza di G-6-PD può produrre un’anemia emolitica cronica senza esposizione ai farmaci. L’esposizione a farmaci ossidanti può produrre emolisi letale.

Disturbi emolitici acquisiti

I disturbi emolitici acquisiti si verificano in un gran numero di stati patologici e possono variare notevolmente in gravità. Inoltre, l’emolisi può essere osservata a causa di lesioni fisiche alla RBC o in seguito all’esposizione a droghe, sostanze chimiche o veleni. In molti pazienti, l’eziologia del disturbo emolitico è evidente a causa di altre manifestazioni della malattia (p. Es., Infezioni, malattia vascolare del collagene).

Un risultato positivo del test di Coombs confermato può essere estremamente utile in questo gruppo di disturbi. Garantisce che il disturbo emolitico è un difetto extracorpuscolare acquisito e lo limita al gruppo di disturbi associati all’anemia emolitica autoimmune; questi disturbi includono i seguenti:

Anticorpi farmaco-dipendenti (p. Es., A penicillina, chinidina, alfa metildopa)

Coesistenza di una malattia di base (p. Es., Tumori ematologici, lupus eritematoso, alcune infezioni virali)

Gruppi idiopatici in cui non è possibile dimostrare una malattia di base

Di solito, i disturbi emolitici acquisiti con difetti intracorpuscolari non sono difficili da diagnosticare.

La produzione ridotta di globuli rossi è suggerita in tutti i pazienti senza evidenza di perdita di sangue o emolisi. Pertanto, un paziente con anemia senza evidenza di sanguinamento o carenza di ferro, con normale bilirubina indiretta e conta dei reticolociti normale o ridotta, probabilmente ha un difetto nella produzione di eritrociti. Molti di questi pazienti hanno pancitopenia o altre anomalie dei leucociti o delle piastrine che possono essere rilevate con un esame di uno striscio periferico.

Quando si sospetta questo gruppo di disturbi, il test di laboratorio più importante è una biopsia e un’aspirazione del midollo osseo.

Trattamento delle Anemie

Lo scopo di stabilire l’eziologia di un’anemia è quello di consentire la selezione di una terapia specifica ed efficace. Ad esempio, i corticosteroidi sono utili nel trattamento dell’anemia emolitica autoimmune.

La terapia e l’assistenza medica variano considerevolmente nel gruppo dei disturbi ereditari.

La splenectomia è stata vantaggiosa nella sferocitosi ereditaria e nell’elliptocitosi ereditaria, in alcune emoglobinopatie instabili e in alcuni pazienti con deficit di chinasi piruvica. Ha poco valore nella maggior parte degli altri disturbi emolitici ereditari. I farmaci e i prodotti chimici in grado di produrre aplasia o un arresto della maturazione dei precursori eritroidi devono essere sospesi o evitati. Allo stesso modo, le malattie note per essere associate all’anemia devono essere adeguatamente trattate. Sono disponibili linee guida per il trattamento dell’anemia associata alla chemioterapia.

La chirurgia è utile per controllare l’emorragia nei pazienti anemici. Più comunemente, il sanguinamento proviene dal tratto gastrointestinale, dall’utero o dalla vescica. I pazienti devono essere emodinamicamente stabili prima e durante l’intervento chirurgico. Potrebbe essere necessaria una trasfusione di sangue.

Gestione della beta talassemia maggiore e delle principali emoglobinopatie

I pazienti con beta-talassemia major e le principali emoglobinopatie associate all’emoglobina falciforme (Hb) di solito necessitano di cure mediche a intervalli frequenti per il trattamento di anemia, infezione, dolore e ulcere alle gambe a causa della natura grave di queste malattie. Al contrario, molte altre anomalie ereditarie hanno manifestazioni cliniche minime o assenti; il paziente richiede solo rassicurazione. Luspatercept, un agente di maturazione eritroide, è approvato per l’anemia negli adulti con beta talassemia che richiedono trasfusioni di globuli rossi regolari.

La consultazione chirurgica è indicata per controllare il sanguinamento, per splenectomia quando necessario e per biopsie per stabilire la presenza di neoplasia. La consultazione con gastroenterologi è spesso ricercata per identificare un sito sanguinante nell’intestino. Potrebbe essere necessaria una consultazione urologica per studiare l’ematuria.

Follow UP

I pazienti con anemia cronica di solito possono essere curati in regime ambulatoriale. Sono necessarie cure di follow-up per garantire che la terapia sia continuata e per valutare l’efficacia del trattamento.

Trasfusione

La trasfusione di globuli rossi concentrati  deve essere riservata ai pazienti con sanguinamento attivo e ai pazienti con anemia grave e sintomatica.  La trasfusione è palliativa e non deve essere utilizzata in sostituzione di una terapia specifica. Nelle malattie croniche associate all’anemia dei disturbi cronici, l’eritropoietina può essere utile per evitare o ridurre le trasfusioni di globuli rossi impaccati.

Le reazioni trasfusionali emolitiche e la trasmissione di malattie infettive sono rischi di trasfusioni di prodotti sanguigni. I pazienti con anticorpi autoimmuni contro i globuli rossi sono maggiormente a rischio di una reazione trasfusionale emolitica a causa della difficoltà di abbinamento incrociato del sangue. Occasionalmente, il sangue dei pazienti con anemia emolitica autoimmune non può essere incrociato in vitro. In questi casi, i pazienti richiedono un confronto incrociato in vivo, in cui il sangue incompatibile viene trasfuso lentamente e vengono effettuate periodiche determinazioni per garantire che il paziente non sviluppi emoglobinemia. Questo metodo deve essere usato solo in pazienti con ipossia significativa da anemia o evidenza di insufficienza coronarica.

Supplemento di ferro

Il trattamento appropriato dell’anemia dovuta alla perdita di sangue è la correzione della condizione sottostante e la somministrazione orale di solfato ferroso fino a quando l’anemia non viene corretta e per diversi mesi successivi per garantire che i depositi corporei siano pieni di ferro. Esistono relativamente poche indicazioni per l’uso della terapia con ferro parenterale e le trasfusioni di sangue dovrebbero essere riservate al trattamento di shock o ipossia.

Sebbene il dosaggio tradizionale di solfato ferroso sia di 325 mg (65 mg di ferro elementare) per via orale tre volte al giorno, dosi più basse (ad es. 15-20 mg di ferro elementare al giorno) possono essere altrettanto efficaci e causare un minor numero di effetti collaterali. Per favorire l’assorbimento, i pazienti devono evitare il tè e il caffè e possono assumere vitamina C (500 unità) con la pillola di ferro una volta al giorno. Se il solfato ferroso ha effetti collaterali inaccettabili, il gluconato ferroso, 325 mg al giorno (35 mg di ferro elementare) è una possibile alternativa per i pazienti che non possono tollerare il solfato ferroso. Uno studio scientifico  ha dimostrato che l’integrazione di ferro a basse dosi una volta alla settimana può essere efficace nel migliorare lo stato del ferro e nel trattamento dell’anemia sideropenica.

La terapia nutrizionale

è usata per trattare le carenze di ferro, vitamina B-12 e acido folico. La piridossina può essere utile nel trattamento di alcuni pazienti con anemia sideroblastica, anche se questo non è un disturbo da carenza. Una dieta vegetariana rigorosa richiede l’integrazione di ferro e vitamina B-12.

L’anemia sideropenica è prevalente in aree geografiche in cui è presente poca carne nella dieta. Molte di queste posizioni hanno ferro inorganico nella dieta sufficiente per eguagliare il contenuto di ferro nelle persone che risiedono nei paesi in cui si mangia la carne. Tuttavia, il ferro eme viene assorbito più efficacemente del ferro alimentare inorganico. Carenza di acido folico si verifica tra le persone che consumano poche verdure a foglia

Gestione dei disturbi aplastici

Il trattamento dei disturbi aplastici comprende la rimozione dell’agente offensivo ogni volta che può essere identificato, la terapia di supporto per l’anemia e la trombocitopenia e il trattamento tempestivo dell’infezione. Evitare la trasfusione in pazienti con un potenziale donatore di midollo osseo, poiché la trasfusione peggiora la probabilità di guarigione dal trapianto.

Come parte della terapia di supporto, le linee guida del British Committee for Standards in Hematology raccomandano l’immunosoppressione con globulina antitimocitaria e ciclosporina come terapia di prima linea nei seguenti pazienti adulti.

Le linee guida britanniche raccomandano il trapianto di cellule staminali ematopoietiche up-front (HSCT) per pazienti giovani e adulti con MSD. Allo stesso modo, le linee guida italiane per il trattamento dell’anemia aplastica nei bambini raccomandano l’HSCT da un MSD come trattamento di scelta, con terapia immunosoppressiva o HSCT donatore non correlato come opzioni se un MSD non è disponibile. La splenectomia può fornire un miglioramento sufficiente per i pazienti con midollo ipoplastico, ma non totalmente aplastico, in modo che la trasfusione non sia necessaria e la conta piastrinica e granulocitaria aumenti a livelli meno pericolosi. (Vedi Splenectomia.)

La splenectomia

La splenectomia è utile nel trattamento delle anemie emolitiche autoimmuni e in alcuni disturbi emolitici ereditari (cioè sferocitosi ereditaria ed elliptocitosi, alcuni disturbi instabili di Hb, carenza di chinasi piruvica). È stato riportato un miglioramento dei tassi di sopravvivenza in pazienti con anemia aplastica, ma la splenectomia non è la terapia preferita. Le ulcere alle gambe hanno mostrato miglioramenti in alcuni pazienti con talassemia. Prima della splenectomia, i pazienti devono essere immunizzati con un vaccino pneumococcico polivalente. Preferibilmente, questo deve essere somministrato più di 1 settimana prima dell’intervento chirurgico.

Trapianto di midollo osseo e cellule staminali

Il trapianto di midollo osseo e di cellule staminali è stato utilizzato in pazienti con leucemia, linfoma, linfoma di Hodgkin, mieloma multiplo, mielofibrosi e malattia aplastica. I tassi di sopravvivenza in questi pazienti sono migliorati e le anomalie ematologiche sono state corrette. Il trapianto alogenico di midollo osseo ha corretto con successo l’espressione fenotipica di anemia falciforme e talassemia e ha fornito una maggiore sopravvivenza nei pazienti sopravvissuti al trapianto.

L’emoglobinuria da marcia è una rara malattia emolitica generalmente osservata nei giovani maschi. Gli individui sviluppano emoglobinuria dopo aver marciato o corso su superfici dure. Ridurre l’esercizio di precipitazione (ovvero correre sull’erba piuttosto che sul cemento) e usare scarpe con suole rinforzate sono utili per prevenire questa forma di emoglobinuria.

Terapia Farmacologica

Gli approcci terapeutici all’anemia comprendono l’uso di sangue e prodotti ematici, immunoterapie, terapie ormonali / nutrizionali e terapie aggiuntive. 

L’obiettivo della terapia nell’anemia acuta è ripristinare l’emodinamica dei sistemi vascolari e sostituire i globuli rossi persi. Per raggiungere questo obiettivo, il medico può utilizzare integratori minerali e vitaminici, trasfusioni di sangue, vasopressori, antagonisti dell’istamina (H2) e glucocorticosteroidi.

La documentazione dell’eziologia dell’anemia è essenziale nella selezione della terapia. Non tutte le anemie microcitiche sono causate da carenza di ferro; alcuni sono disturbi da sovraccarico di ferro. Allo stesso modo, non tutte le anemie megaloblastiche sono associate a carenza di vitamina B-12 o carenza di acido folico. I disturbi emolitici ereditari non migliorano con la terapia con corticosteroidi.

Sangue e prodotti sanguigni

La correzione dell’anemia acuta spesso richiede sangue e / o prodotti sanguigni. Con significativa emorragia o emolisi in corso, la trasfusione di sangue da sola è insufficiente. Tuttavia, fornire trasfusioni tempestive per ripristinare l’emoglobina a livelli sicuri può prevenire gravi complicanze dell’anemia acuta.

I globuli rossi concentrati

(GRC) sono usati preferibilmente per il sangue intero, poiché limitano le complicazioni di volume, immunità e conservazione. I PRBC hanno l’80% di plasma in meno, sono meno immunogenici e possono essere conservati per circa 40 giorni (contro 35 d per sangue intero). I PRBC si ottengono dopo la centrifugazione di sangue intero. I PRBC poveri di leucociti sono usati in pazienti candidati / destinatari di trapianti e in quelli con precedenti reazioni trasfusionali febbrili. I PRBC lavati o congelati sono usati in soggetti con reazioni trasfusionali di ipersensibilità.

Il plasma fresco congelato (PFC)

contiene fattori di coagulazione, nonché la proteina C e la proteina S. I suoi usi includono il trattamento delle coagulopatie e della porpora trombotica trombocitopenica (TTP) e l’inversione del warfarin. PFC non trasmette infezioni.

Piastrine

I pazienti trombocitopenici e con evidenza clinica di sanguinamento devono ricevere una trasfusione piastrinica. I pazienti con conta piastrinica inferiore a 10.000 / mcL sono a rischio di emorragia cerebrale spontanea e richiedono una trasfusione profilattica.

Il trattamento preferito per la TTP e la sindrome emolitico-uremica è la plasmaferesi di grande volume con sostituzione della FFP. La porpora trombocitopenica immune (ITP) viene raramente trattata con trasfusione, poiché le piastrine trasfuse vengono distrutte rapidamente. In pazienti stabili, il trattamento iniziale è con prednisone. Le immunoglobuline ad alta dose e la splenectomia sono trattamenti molto efficaci.

Fattore IX (BeneFix, Mononine)

L’emofilia B è trattata con concentrato di fattore IX. Il fattore IX ricombinante è attualmente in fase di sperimentazione clinica (l’attuale trattamento è FFP o concentrato plasmatico ricco di protrombina).

I sali di ferro

sono usati per fornire ferro adeguato per la sintesi dell’emoglobina e per rifornire le riserve di ferro del corpo. Il ferro viene somministrato in modo profilattico durante la gravidanza a causa delle esigenze anticipate del feto e delle perdite che si verificano durante il parto.

Solfato ferroso (MyKidz Iron 10, Fer-Iron, Slow-FE)

Gli integratori minerali sono usati per fornire ferro adeguato per la sintesi dell’emoglobina e per reintegrare le riserve di ferro nel corpo. Il ferro viene somministrato in modo profilattico durante la gravidanza a causa delle esigenze anticipate del feto e delle perdite che si verificano durante il parto.

Il ferro carbonile

è usato come sostituto del solfato ferroso. Ha un rilascio più lento di ferro ed è più costoso del solfato ferroso. Il rilascio più lento offre all’agente una maggiore sicurezza se ingerito da bambini. Su base milligrammo per milligrammo, è efficace al 70% rispetto al solfato ferroso. Si afferma che esiste una minore tossicità gastrointestinale (GI), spingendo l’uso quando i sali ferrosi producono sintomi intestinali e in pazienti con ulcera peptica e gastrite. Sono disponibili compresse contenenti 45 mg e 60 mg di ferro.

Il Citrato ferrico (Auryxia)

viene ridotto dalla forma ferrica a quella ferrosa dalla reduttasi ferrica nel tratto gastrointestinale. Dopo il trasporto attraverso gli enterociti nel sangue, il ferro ferrico ossidato circola legato alla transferrina proteica plasmatica e può essere incorporato nell’emoglobina. Il citrato ferrico 1 g equivale al ferro ferrico 210 mg. È indicato negli adulti con anemia sideropenica affetta da insufficienza renale cronica e non in dialisi.

Complesso di destrano di ferro (INFeD, Dexferrum)

Il complesso di destrano di ferro riempie le riserve di ferro impoverito nel midollo osseo, dove è incorporato nell’emoglobina. L’uso parenterale di complessi di ferro-carboidrati ha causato reazioni anafilattiche e il suo uso deve essere limitato ai pazienti con una diagnosi accertata di anemia da carenza di ferro la cui anemia non è corretta con la terapia orale.

La dose richiesta può essere calcolata (3,5 mg di ferro / g di emoglobina) o ottenuta da tabelle nelle informazioni di prescrizione. Per uso endovenoso, questo agente può essere diluito in NaCl sterile allo 0,9%. Non aggiungere a soluzioni contenenti farmaci o soluzioni di nutrizione parenterale.

Il carbossimaltosio ferrico

è un idrossido di ferro colloidale non nodestrano IV nel complesso con carbossimaltosio, un polimero di carboidrati che rilascia ferro. È indicato per l’anemia sideropenica (IDA) negli adulti con intolleranza o risposta insoddisfacente al ferro orale. È anche indicato per IDA negli adulti con malattia renale cronica non dipendente dalla dialisi.

Vitamine

Le vitamine vengono utilizzate per soddisfare le esigenze dietetiche necessarie e vengono utilizzate nelle vie metaboliche, nonché nella sintesi di DNA e proteine.

La cianocobalamina (vitamina B12) e l’acido folico sono usati per trattare le anemie megaloblastiche e macrocitiche secondarie a una carenza. Sia la vitamina B12 che l’acido folico sono necessari per la sintesi di nucleotidi purinici e il metabolismo di alcuni aminoacidi. Ciascuno è essenziale per la normale crescita e replicazione. La carenza di cianocobalamina o acido folico provoca una sintesi del DNA difettosa e anomalie della maturazione cellulare. Le conseguenze della carenza sono più evidenti nei tessuti con alti tassi di turnover cellulare (ad es. Sistema ematopoietico).

La carenza di vitamina K provoca un aumento del tempo di protrombina ed è comunemente osservata nei pazienti con malattia epatica.

Cianocobalamina (Calo-Mist, Ener-B, Nascobal)

La deossiadenosilcobalamina e l’idrossicobalamina sono forme attive di vitamina B12 nell’uomo. I microbi sintetizzano la vitamina B12, ma non gli umani e le piante. La carenza di vitamina B12 può derivare da carenza di fattore intrinseco (IF) (anemia perniciosa), gastrectomia parziale o totale o malattie dell’ileo distale.

L’acido folico è un cofattore essenziale per gli enzimi utilizzati nella produzione di globuli rossi (globuli rossi).

Vitamina K

Una diminuzione dei livelli di fattori dipendenti dalla vitamina K (II, VII, IX, X, proteina C, proteina S) può portare a sanguinamento. La vitamina K è anche usata per trattare la malattia emorragica del neonato, sanguinamento indotto da warfarin e ipotrombinemia da altre cause (ad es. Antibiotico, aspirina).

Supplementi di elettroliti

I livelli sierici di potassio possono diminuire durante la terapia per grave carenza di cobalamina o folati e possono portare a morte improvvisa. Pertanto, possono essere indicati integratori di potassio.

Cloruro di potassio (K-Tab, Klor-Con, microK, Epiklor)

Indispensabile per la trasmissione degli impulsi nervosi, la contrazione del muscolo cardiaco, il mantenimento della tonicità intracellulare, i muscoli scheletrici e lisci e il mantenimento della normale funzione renale. L’esaurimento graduale del potassio si verifica per escrezione renale, per perdita di IG o per scarsa assunzione.

L’esaurimento di solito deriva da terapia diuretica, iperaldosteronismo primario o secondario, chetoacidosi diabetica, diarrea grave, se associata a vomito o sostituzione inadeguata durante una nutrizione parenterale prolungata.

L’esaurimento del potassio sufficiente a causare una caduta di 1 mEq / L di potassio sierico richiede una perdita di circa 100-200 mEq di potassio dal deposito corporeo totale.

Vasopressori 

Questi farmaci riducono la pressione della circolazione portale diminuendo il flusso sanguigno a causa della vasocostrizione. L’indicazione principale è il sanguinamento variceale.

Vasopressina (Pitressin)

La vasopressina provoca vasocostrizione dei muscoli lisci vascolari e aumenta la permeabilità all’acqua e il riassorbimento nei tubuli di raccolta. Riduce la pressione portale in pazienti con ipertensione portale.

Antagonisti dell’istamina (H2)

Riepilogo della classe

Questi agenti producono un blocco di recettori H2.

Cimetidina (Tagamet)

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L’indicazione principale è ridurre i sintomi e accelerare la guarigione delle ulcere gastriche. Nel paziente con sanguinamento acuto, ha un beneficio limitato.

Ranitidina (zantac)

La ranitidina inibisce la stimolazione dell’istamina del recettore H2 nelle cellule parietali gastriche, che a sua volta riduce la secrezione di acido gastrico, il volume gastrico e le concentrazioni di ioni idrogeno.

Famotidina (Pepcid)

La famotidina inibisce in modo competitivo l’istamina nel recettore H2 delle cellule parietali gastriche, con conseguente riduzione della secrezione di acido gastrico, del volume gastrico e delle concentrazioni di ioni idrogeno.

Nizatidine (Axid)

La nizatidina inibisce in modo competitivo l’istamina nel recettore H2 delle cellule parietali gastriche, con conseguente riduzione della secrezione di acido gastrico, volume gastrico e concentrazioni di idrogeno ridotte.

PrednisoneGlucocorticoidi

I glucocorticoidi inibiscono la fagocitosi delle piastrine coperte da anticorpi. Il trattamento della PTI durante la gravidanza è conservativo a meno che la condizione non sia grave. Per i casi più gravi, utilizzare la dose più bassa di glucocorticoidi. Nei neonati, se la conta piastrinica scende al di sotto di 50.000-75.000 piastrine / µL, considerare il prednisone e scambiare trasfusioni e immunoglobuline.

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