Human Factor | Crew Resource Management (CRM) | Skill Non Tecniche

Nel 1979 la NASA organizzò un seminario volto alla prevenzione degli incidenti, dal quale trasse alcune deduzioni.

Il Fattore Umano costituisce la principale causa degli incidenti più gravi. La maggioranza dei problemi è legata a:

• stress;
• fallimenti della comunicazione interpersonale;
• disfunzionalità nella leadership;
• organizzazione;
• processo di decision making;

L’aspetto rilevante è che sono abilità non specificatamente tecniche.

Il CRM (Crew Resource Management)

Partendo da queste premesse, i programmi del CRM (programmi di formazione ed addestramento) iniziarono ad occuparsi non solo delle conoscenze e delle competenze tecniche richieste, ma anche delle abilità cognitive e interpersonali necessarie alla gestione del volo.

Per abilità cognitive si intendono i processi mentali utilizzati per mantenere un’elevata consapevolezza della situazione, per risolvere i problemi, per gestire lo stress e per prendere decisioni; mentre per abilità interpersonali si intendono tutti gli aspetti legati all’efficacia della comunicazione, dell’organizzazione e del lavoro di gruppo;

Il CRM si basa su abilità cognitive e capacità di team working, con soluzioni dei singoli problemi, utilizzando l’intelligenza collettiva, che supera gli individualismi, davanti ad eventi critici.

L’importanza delle Skill non Tecniche

Il problema del fattore umano non è legato alla scarsa conoscenza delle skill tecniche ma ad errori delle skill non tecniche.

Abilità cognitive: tutti i processi mentali utilizzati per mantenere un’elevata consapevolezza della situazione, per risolvere i problemi e per prendere decisioni.

Abilità interpersonali: si intendono tutti gli aspetti legati all’efficacia della comunicazione e del lavoro di gruppo (Flin e Martin, 2001).

15 Skill non tecniche utili in Sanità

Sono stati individuati 15 punti chiave (skill non tecniche), che hanno il comune obiettivo di coordinare, utilizzare ed applicare tutte le risorse disponibili per ottimizzare la sicurezza e i risultati nella cura al paziente.

1) Conosci il tuo ambiente ed il materiale;
2) Anticipa e pianifica eventuale crisi;
3) Chiama aiuto precocemente;
4) Assumi la leadership;
5) Distribuisci i compiti;
6) Utilizza tutte le risorse disponibili;
7) Comunica con efficacia;
8) Utilizza tutte le informazioni disponibili;
9) Previeni e tratta gli errori da fissazione;
10) Fai un doppio controllo;
11) Usa aiuti cognitivi;
12) Rivaluta ripetutamente;
13) Usa un buon teamwork;
14) Focalizza l’attenzione con accuratezza;
15) Considera le priorità in maniera dinamica;

Il fattore Umano è importante perché la natura umana ha dei limiti

Per affrontare gli aspetti legati alla prevenzione degli incidenti bisogna in primis rendersi consapevoli dei limiti che abbiamo e che gli appartenenti al team hanno:

Fisiologici= Ipossia ,accelerazioni,  limiti visivi, sonno e fatica (questi ultimi due producono a loro volta una serie di status psicofisici ed emotivi che aumentano esponenzialmente il rischio di errore);

Sociologici=team, cultura, organizzazione;

Psicologici= processi individuali di acquisizione, organizzazione ed elaborazione ed uso delle conoscenze,processi cognitivi.

Definizione di Incidente

Un incidente è la sequenza di eventi, anche apparentemente sconnessi, che si verificano a catena uno dietro l’altro. Lo Scopo della prevenzione è interrompere la catena degli eventi.

I fattori causali degli incidenti sono:
– Umano
– Tecnico
– Ambientale
– Accidentale

E ’ impossibile separare gli aspetti tecnici, socio- organizzativi e ambientali: la tecnologia, l’organizzazione e gli aspetti sociali sono inseparabili.

Definizione di Errore Umano

l fallimento nel raggiungere il risultato desiderato in una sequenza pianificata di attività mentali o fisiche quando tale fallimento non è dovuto al caso o all’intenzionalità. Gli errori umani sono suddivisi in due categorie principali:

1)errori che derivano dall’esecuzione errata di una sequenza di azioni corretta

2)errori che derivano dalla corretta esecuzione di una sequnaza di errori errata.

Il Total System Approach  nella  Prevenzione degli incidenti

Nei sistemi complessi e soprattutto in aviazione si usa un’approccio sistemico globale.

In questo approccio preventivo il fattore umano, l’organizzazione, l’ambiente e la tecnica sono sub-unità di un unico grande sistema.

In quest’approccio devono essere sempre ben chiari 2 fattori:

1- fattori attivi immediati come errori, omissioni, violazioni e tutto ciò che produce effetti negativi immediati.

2-fattori latenti, imputabili invece ad un’azione o ad un comportamento avvenuto molto prima del verificarsi dell’evento. I fattori latenti sono riconducibili al contesto, all’organizzazione, ai fattori umani ed alle barriere e a tutto ciò che  avvenuto antecedentemente il verificarsi dell’evento e che non è apparentemente direttamente imputabile alla manifestazione dell’evento.

Falle nei diversi livelli del “sistema” permettono ai pericoli di concatenarsi e manifestarsi come incidenti.

Il Fattore Umano in Aviazione

La nuova dicitura “connesso a fattori umani”, che amplia la prospettiva da cui osservare i fenomeni, descrive questi incidenti in un modo sicuramente più adatto, poiché di solito non è una singola decisione che conduce a un incidente, ma una catena di eventi innescata da un certo numero di fattori. Infatti, nella maggior parte dei casi, all’origine dell’incidente non vi sono dei gravi errori macroscopici, ma una serie di eventi di gravità minore. Sono proprio tali eventi che, essendo meno visibili in quanto il pilota non li percepisce come pericolosi, conducono al disastro. La catena degli eventi è una serie di concause, che, tuttavia, se si verificano singolarmente, non determinano incidenti. Ciò significa che, il più delle volte, se si riuscisse a interrompere la catena, evitando una qualsiasi delle concause in concorso, si eviterebbe l’incidente.

La responsabilità, quindi, non è da imputarsi esclusivamente alla persona direttamente coinvolta, ossia al pilota, bensì tale responsabilità è diversamente distribuita all’interno dell’intero sistema di cui il pilota fa parte. Ne consegue che, almeno teoricamente, è possibile evitare l’incidente usando un adeguato ed efficace strumento: la “Prevenzione”. Prevenire un evento negativo non significa ipotizzare che si verifichi, ma attuare concretamente tutte le risorse umane e tecnologiche atte a scongiurarlo. La prevenzione, affinché sia efficace, deve essere attuata a tutti i livelli e da tutte le persone coinvolte nell’attività di volo.

L’esempio del comandante Sully della American Airlines

HFACS (Human Factor Analisys and Classification System) – SCAFUS

L’HFACS (Human Factor Analysis and Classification System) è una metodologia proposta a partire dal 2000 da uno studio effettuato da Wiegmann e Shapell per la Federal Aviation Administration degli USA. Il modello focalizza l’attenzione sugli operatori di prima linea, sulle condizioni di lavoro, sull’operato dei supervisori e, in ultimo, sulle scelte e policy del management.

E’ un’analisi che pone come suo obiettivo la ricerca delle cause, che generano un “errore” e, non più la ricerca del colpevole, andando ad analizzare, modificare e migliorare le procedure, laddove sia necessario.

Il modello utilizza algoritmi che attraverso 2 tipologie di input:
1.schede di segnalazioni anche anonime)t come luogo e tempo dell’evento, microdescrizione, annotazioni ecc
2.analisi della segnalazione da parte dell’ufficio della gestione del rischio (che hanno 3 risposte tipo: archiviazione, analisi senza ACP, analisi con ACP)
ecc si giunge ad una classificazione guidato dal softare.

Al termine di questi passaggi, l’ufficio della gestione del rischio, e/o il facilitatore incaricato, compila lo SCAFUS, sempre tramite apposito software.

Il software dovrà guidare il facilitatore incaricato sui successivi punti, per la qualificazione dell’evento:

ATTI NON SICURI (errori, deviazioni, violazioni nota: Mentre gli errori non sono mai intenzionali (errodi di decisione , di abilità e di percezione), le violazioni sono invece il frutto dell’intenzione di commettere l’azione o l’atto, in caso si vada contro le procedure, per la tutela e la salvaguardia del paziente, le chiameremo “deviazioni”.)
PRECONDIZIONI DI LAVORO
CARENZA DI SUPERVISIONE
INFLUENZE ORGANIZZATIVE (errata gestione delle risorse umane ed economiche)