Qualità in Sanità: Appropriatezza Professionale ed Organizzativa (Miniguida)
Il buon funzionamento dei sistemi sanitari tradotto in termini di qualità, efficacia, equità e sostenibilità, sempre più spesso si rapporta alla capacità di determinare le priorità nella programmazione sanitaria e di identificare i giusti percorsi di cura, minimizzando fenomeni di inappropriatezza e di rischio clinico.
Affrontare la crisi di sostenibilità e puntare al progresso del sistema sanitario nazionale impongono al policy maker da un lato di razionalizzare le risorse investite e dall’altro di definire e condividere tra i vari stakeholders interessi e priorità.
Tutto ciò è stato recepito dal policy maker che, oggi con la legge 24/2017 individua due fattori critici da normare e spingere nella giusta direzione, ovvero:
– Appropriatezza prescrittiva e terapeutica (rispetto delle Linee Guida);
– Sicurezza e gestione del rischio clinico;
A dispetto della rilevanza che riveste in ambito sanitario, non esiste una definizione universalmente accettata di appropriatezza.
Definizioni di Appropriatezza
In tutti gli atti normativi e nei documenti di programmazione sanitaria, fin dalla riforma Bindi del 1999, viene chiamato in causa il principio-obiettivo dell’appropriatezza delle prestazioni e dell’assistenza sanitaria.
Il concetto di appropriatezza e’ un potente strumento che guida le decisioni sanitarie ad ogni livello: normativo, programmatico, clinico ed organizzativo.
Il Manuale di Formazione per il Governo Clinico realizzato dal Ministero della Salute riporta una estesa revisione bibliografica delle definizioni di appropriatezza, tra cui:
1- Quella della RAND Corporation, a più diffusa, a livello internazionale:
“Una procedura è appropriata se il beneficio atteso (ad es. aumento della aspettativa di vita, sollievo dal dolore, riduzione dell’ansia, miglioramento della capacità funzionale) supera le eventuali conseguenze negative (ad es. mortalità, morbosità, ansia, dolore, tempo lavorativo perso) con un margine sufficientemente ampio da ritenere che valga la pena effettuarla”.
2- La definizione presente sul sito del Ministero della Salute cita:
“L’appropriatezza definisce un intervento correlato al bisogno del paziente o della collettività, fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti e con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi”.
3- La definizione proposta dall’organizzazione GIMBE e spesso usata in letteratura dà la seguente definizione di appropriatezza:
“L’appropriatezza è fare la cosa giusta per il paziente giusto, nel posto giusto, al momento giusto, per la giusta durata, nel modo giusto ed al costo giusto” .
4- Secondo la definizione di appropriatezza riconosciuta da AIFA, l’Agenzia Italiana del Farmaco:
“Una prestazione è appropriata nella misura in cui questa venga effettuata all’interno delle indicazioni d’uso per cui ne è stata sperimentata l’efficacia”.
Quest’ultima definizione è forse quella maggiormente presa in considerazione dalle istituzioni in quanto è forse la più “concreta” perché lega l’appropriatezza alle evidenze scientifiche nel rispetto di linee guida e raccomandazioni.
Le difficoltà nello scegliere la prestazione appropriata
La scelta del giusto intervento non è sempre facile in quanto spesso non è possibile basarla esclusivamente sulle evidenze scientifiche, spesso ci troviamo di fronte a casi “unici”, tanto che il legislatore ha introdotto il concetto di “specificità del caso concreto”.
Gli esercenti le professioni sanitarie si troveranno a prendere decisioni basandosi, se sono applicabili, sulle linee guida e raccomandazioni che a loro volta oltre alle evidenze scientifiche tengono in considerazione altri concetti, quali, budget, sicurezza, tecnologie disponibili, LEA, principi etc.
Se non sono applicabili linee guida e raccomandazioni, infatti, sarà il medico a mettere sul piatto della bilancia tre variabili-pilastri che non sono quasi mai lineari,:
- le evidenze scientifiche ;
- le regole dettate dal policy maker come il budget; i Lea; principi; sicurezza, etc;
- il volere del paziente influenzato dalle aspettative, dalla propensione al rischio, dalla tolleranza al dolore, dalla religione, etc;
Dall’incertezza di queste tre variabili, discende la difficoltà di classificare in maniera netta un intervento come appropriato o inappropriato, in quanto esiste una categoria intermedia di dubbia appropriatezza influenzata dalle zone grigie delle evidenze scientifiche, dalla variabilità di severità di malattie e condizioni, dalle preferenze ed aspettative del paziente finanche dalla dotazione tecnologica ed organizzativa delle strutture sanitarie.
“L’appropriatezza” nelle norme e nei documenti di programmazione sanitaria
Sin dalla fine degli anni Novanta, nonostante le alternanze politico-culturali, il termine appropriatezza è stato il filo conduttore delle principali norme sanitarie e dei principali documenti di programmazione sanitaria. Sin dai Piani Sanitari Nazionali del 1998 fino alla legge Gelli Bianco, gli obiettivi di appropriatezza non sono mai mancati negli intenti di legislatore e DM vari in sanità. La tabella mostra l’elenco cronologico di disposizioni di legge e di documenti di programmazione sanitaria in cui il DM pone come obiettivo prioritario il raggiungimento o il miglioramento di adeguati livelli di appropriatezza.
Alcune determinanti del sovrautilizzo a sinistra e del sottoutilizzo a destraNei primi PSN del ed anche nel 2001 con DPCM che sanciva i LEA l’attenzione si è per lungo tempo focalizzata sull’appropriatezza organizzativa, in particolare dell’assistenza ospedaliera, di cui le liste di DRG a rischio di inappropriatezza rappresentano una delle principali applicazioni operative.
Nell’agosto 2015 il decreto appropriatezza ha riportato alla ribalta il tema dell’inappropriatezza professionale.
Considerato che l’appropriatezza di servizi e prestazioni sanitarie rappresenta la chiave per la sostenibilità di qualunque sistema sanitario, anche in Italia l’appropriatezza rappresenta l’obiettivo prioritario degli ultimi tre documenti normativi e di programmazione sanitaria, quali, il Patto per la Salute, i nuovi LEA, e la legge 24 del 2017 recante disposizioni in materia di responsabilità professionale sanitaria.
Le declinazioni di appropriatezza: professionale, organizzativa, overuse, underuse.
La letteratura internazionale in tema di appropriatezza concorda nel dividere il framework dell’appropriatezza in due sottostrutture principali. In particolare, le due principali dimensioni dell’appropriatezza che vanno analizzate sono da un lato lin-appropriatezza OverUse ed UnderUse e, dall’altro, l’appropriatezza Professionale ed Organizzativa. La prima dimensione afferisce alle modalità con cui si utilizzano i servizi sanitari, ovvero se si eccede nell’utilizzo di servizi non utili o, viceversa, se si sotto-utilizzano servizi necessari.
Nel primo caso si mette in contrapposizione l’Inappropriatezza da sovra-utilizzo rispetto a quella da sotto-utilizzo.
La seconda importante dimensione mette in contrapposizione l’operato ‘professionale’ dell’erogatore e la componente ‘organizzativa’. In particolare, si andrà a scindere l’appropriatezza e l’efficacia del percorso clinico scelto dall’erogatore (professionista), dall’appropriatezza ed efficienza delle risorse impiegate nel percorso clinico (struttura sanitaria e/o professionista).
L’ appropriatezza “Professionale” ed “Organizzativa”
L’appropriatezza di un intervento sanitario è, quindi, declinabile sotto il duplice profilo professionale (o altrimenti detto clinico) ed organizzativo:
un intervento sanitario si definisce appropriato dal punto di vista professionale quando:
– è di efficacia provata da raccomandazioni e linee guida;
– viene prescritto per il “paziente giusto”;
– viene eseguito nel “momento giusto” e per la “giusta durata”;
– gli effetti sfavorevoli e/o i rischi sono accettabili rispetto ai benefici;
Alla base dell’appropriatezza professionale troviamo sempre le evidenze scientifiche, che confluiscono nel sistema sanitario delle linee guida (SSLG) e che, per il professionista, rappresentano il gold standard da seguire.
Il miglioramento dell’appropriatezza professionale può influenzare favorevolmente altre dimensioni della qualità assistenziale quale ad esempio la ridotta probabilità di effetti avversi (sicurezza).
Un intervento sanitario si definisce appropriato dal punto di vista organizzativo quando:
- viene erogato “consumando” un’appropriata quantità di risorse;
- viene erogato prestando attenzione alla sicurezza ed al rischio clinico;
- viene erogato utilizzando il setting assistenziale con le modalità per le quali neè riconosciuto un beneficio, con particolare riferimento al setting assistenziale (“posto giusto”) ed ai professionisti sanitari coinvolti (“professionista giusto”). Linee guida e raccomandazioni hanno anche il compito di indirizzare le modalità di utilizzo delle risorse.Come è facile immaginare le due dimensioni si influenzano vicendevolmente.
L’approrpiatezza Professionale ed Organizzativa nella Legge Gelli Bianco (2472017)
L’appropriatezza Professionale:
[Art. 5 .Buone pratiche clinico-assistenziali e raccomandazioni previste dalle
linee guida
Comma 1. Gli esercenti le professioni sanitarie, …. si attengono, salve le specificita’ del caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate ai sensi del comma 3 ed elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonchè dalle società scientifiche e dalle associazioni tecnico-scientifichecdelle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco istituito e regolamentato con decreto del Ministro della salute, ….. da aggiornare con cadenza biennale. In mancanza delle suddette raccomandazioni, gli esercenti le professioni sanitarie si attengono alle buone pratiche clinico-assistenziali.
L’appropriatezza Organizzativa:
[Art.1 Sicurezza delle cure in sanità
comma 2. La sicurezza delle cure si realizza anche mediante l’insieme di
tutte le attivita’ finalizzate alla prevenzione e alla gestione del
rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie e l’utilizzo
appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche e organizzative.]
L’ in-appropriatezza “underuse” ed “overuse”
Consistenti evidenze scientifiche documentano oggi l’over-use di servizi e prestazioni sanitarie, inappropriate e dal low value a tutti i livelli dell’assistenza.
Potremmo definire inappropriatezza da sovra-utilizzo quella prescrizione-erogazione di interventi sanitari i cui i potenziali rischi sono maggiori dei benefici oppure i cui benefici sono minimi o nulli rispetto alle risorse investite.
Coinvolte in questo fenomeno sono tutte le professioni sanitarie e tutti i sistemi sanitari del mondoTheLancet:
, in diversa misura, tutti gli stakeholders del sistema. Il sovra-utilizzo di farmaci, interventi terapeutici, test di screening, esami diagnostici, visite specialistiche, ricoveri ospedalieri sono solo esempi di un fenomeno di portata vastissima .
Il governo nel 2015 ha stimato in 13miliardi
Il Consorzio universitario non profit Cineas ha stimato in circa 13miliardi di euro l’eccesso di prescrizioni dovute alla medicina difensiva, circa il 9,3% della spesa sanitaria pubblica
di euro lo spreco di spesa sanitaria imputabile all’over-use, in particolare attribuendo alla medicina difensiva una delle principali cause del fenomeno, ad ogni modo le cause sono molteplici ed imputabili a vai players del settore:
moral hazard, cream skimming, pressioni dei pazienti, compliance, patient engagment
Uno studio condotto da Hibbard et al., (2013) su un campione di 33.000 pazienti affetti da patologie croniche ha dimostrato come un alto livello di Patient Engagement permetta di ridurre la spesa sanitaria fino al 21%, se questo dato fosse vero solo al 50% potremmo liberare risorse per circa 12miliardi di euro.
, bias, falsi tecnologici, ecc
L’inadeguato trasferimento dei risultati della ricerca alla pratica clinica ed all’organizzazione dei servizi sanitari determina l’under-use di interventi sanitari efficaci, appropriati e dall’high value.
Potremmo definire l’inappropriatezza da sotto-utilizzo come la mancata prescrizione- erogazione di interventi sanitari dal value elevato (efficace rispetto alle risorse investite).
Il sotto-utilizzo nel medio periodo ritarda o impedisce la guarigione dei pazienti, aumenta le complicanze, determina ricoveri ospedalieri e dinterventi sanitari più costosi, genera assenze dal lavoro. Il sotto-utilizzo riguarda anche strategie di prevenzione primaria contro stili di vita e comportamenti individuali che danneggiano la salute.
Ovviamente, per questa categoria, gli sprechi andranno stimati come costi indiretti generati dal peggioramento degli outcome di salute conseguente alla mancata o sottoutilizzata prestazione sanitaria .
Anche nell’inapropriatezza da sottoutilizzo le cause sono molteplici: carenze strutturali, tecnologiche, guasti, errori organizzativi, compliance del paziente, patient empowerment ed engagement, conflitti di interesse ecc.
Chi influisce sugli interventi sanitari inappropriati?
Ogni player del sistema sanitario, con i suoi comportamenti, incide più o meno marcatamente sui livelli di (in)appropriatezza. Il disallineamento degli stakeholders, sia rispetto al livello informativo-conoscitivo della patologia e soprattutto dello stato di salute complessivo del paziente, da un lato, sia degli obiettivi e degli interessi di cui sono potatori, dall’altro, causa degli scostamenti significativi in termini di appropriatezza, sia over- che under-use. Ciò, come abbiamo avuto modo di vedere nel secondo capitolo avviene in maniera significativamente variabile a livello interregionale ed anche tra le strutture presenti a livello infraregionale.
Per ogni stakeholder sono individuabili uno o più comportamenti che interagiscono negativamente con il percorso assistenziale. Di seguito esponiamo alcuni dei principali:
I pazienti :
a) sempre più frequenti sono le “pressioni” che i pazienti esercitano sui MMG o
sugli specialisti in termini di richieste di prestazioni. Le cause sono riconducibili a forti disallineamenti informativi e spesso anche a fenomeni di tendenza. Spesso i pazienti prediligono medici di medicina generale disposti ad accontentarli nelle richieste anche a causa del paradiso del terzo pagante. Il ticket qui è uno strumento che può tamponare in parte il fenomeno.
b) scarsi livelli della compliance del paziente, ovvero dal livello di collaborazione del malato in fase di prevenzione, di diagnosi ed anche e soprattutto di cura-terapia.
Nelle terapie farmacologiche si definisce “compliance” la collaborazione del paziente che completa la terapia per almeno l’80%. Una compliance inferiore al 20% si definisce “resistenza”.
c) Scarsi livelli di patient engagement, dove per engagement si intende un atteggiamento attivo del paziente e/o del suo caregiver, caratterizzato da comportamenti di prevenzione primaria e secondaria e sili di vita orientati alla salute. Ciò determina effetti positivi sulla qualità dell’assistenza.
Promuovere il Patient Engagement significa anche aumentare la sicurezza e ridurre gli eventi avversi post-dimissione fino al 50% JQHC
Promuovere il Patient Engagement significa anche aumentare la sicurezza e la qualità di vita dei pazienti: a rivelarlo è uno studio di Weingart et al. (2011) su un campione di oltre 2000 soggetti ospedalizzati e pubblicato sull’International Journal for Quality in Health Care, che ha messo in luce come un alto livello di Patient Engagement sia associato alla riduzione del 50% degli eventi avversi post-dimissione.
.
Questi fenomeni possono essere governati più efficacemente aumentando la consapevolezza del cittadino relativamente alle scelte sanitarie e coinvolgendo attivamente il cittadino nel processo di cura, ovvero, da un lato, migliorando l’umanizzazione delle cure, dall’altro, attuando politiche di “empowerment” e di “engagement” nei confronti della popolazione.
Gli sercenti le professioni sanitarie:
a) una delle cause più importanti di inappropriatezza in eccesso (“overdiagnosis” e “overtreatment”) è causato dal fenomeno della “medicina difensiva”, ovvero, come detto in precedenza, la tendenza a prescrivere esami e terapie in eccesso per limitare i rischi prima giuridici e poi economici legati ad eventuali azioni legali dei pazienti.
La recentissima legge sulle responsabilità professionali rappresenta una svolta verso la medicina basata sull’evidenza e verso le linee guida perchè affronta il problema da più angolazioni:
– trasparenza: coinvolgimento attivo del paziente nelle scelte cliniche e maggiore chiarezza diagnostica da parte del medico nei casi di eventuali scostamenti delle terapie rispetto alle linee guida (qui andrebbe a fagiolo una cartella clinica elettronica dove il medico possa prescrivere e scrivere le motivazioni di eventuali scostamenti rispetto alle linee guida).
– evidenze scientifiche: adeguamento del sistema nazionale alle linee guida, attribuendo maggiori risorse al sistema che dovrà inevitabilmente essere dinamico e rapido rispetto alle evoluzioni del mondo medico-scientifico;
b) Il conflitto di interesse è un’altra causa di inappropriatezza che può coinvolgere i professionisti. In generale ciò si verifica in tutte le condizioni in cui il giudizio relativo ad un interesse primario viene influenzato da un interesse secondario, quale ad esempio un maggiore guadagno economico o un’altro vantaggio personale.
c) Infine la tendenza ad accontentare il paziente. Un “azzardo morale” che spinge i medici a prescrivere esami in eccesso facilitato dal fenomeno del terzo pagante, proprio di tutte le sanità pubbliche.
Strutture Sanitarie Pubbliche ed Accreditate :
a) Una delle cause più importanti di inappropriazezza organizzativa, di tipo sia underuse che overuse, è data dalla cattive o inesistenti attività di Gestione del Rischio Clinico -Risk Management
all’interno delle strutture.
Il tasso di accadimento di eventi avversi nei nostri 5 maggiori ospedali è del 5% circa. Nel 50% dei casi erano eventi prevedibili che hanno generato, soltanto nella regione toscana, un aumento dei costi economici dovuti al prolungamento delle degenze stimato in 220milioni l’anno, a questo si sommano i costi di eventuali azioni legali)
Le regioni attraverso i Centri regionali per la gestione del rischio clinico dovrebbero sensibilizzare le proprie strutture sanitarie e diffondere la cultura della Gestione del Rischio Clinico dando forti linee di indirizzo per l’attuazione e la formazione di questa attività .
La carenza nelle organizzazioni della gestione del rischio e della sicurezza nell’erogazione delle cure, ma anche nelle attività di prevenzione e più in generale nell’utilizzo dei servizi ospedalieri può portare quindi ad eventi avversi che pregiudicano l’efficacia delle prestazioni sanitarie procurano ingenti danni a pazienti e strutture sanitarie e cosa più importante pregiudicano il rapporto fiduciario dei cittadini con il sistema sanitario.
Anche a queste attività la legge 24 del 2017 dà la massima importanza disciplinando il settore.
b) le logiche concorrenziali e di libero mercato, applicate ai profitti, ai finanziamenti ed ai rimborsi da parte di A.O. e di Strutture Sanitarie Private Accreditate portano manager meno scrupolosi (e dipendenti compiacenti) ad attuare scorrette politiche di cream-skimming, ovvero tendono, ad esempio, ad operare una selezione “innaturale” di pazienti per prestazioni maggiormente remunerative anziché per quelle appropriate, scostandosi pertanto dal case mix di riferimento
l’Indice di Case-Mix, consente di confrontare la diversa complessità della casistica trattata, ossia permette di confrontare ad esempio i rimborsi relativi ad un determinato DRG di una struttura rispetto alla media nazionale oppure rispetto ad una regione o struttura virtuosa.
.
Il sistema dei rimborsi con criterio DRG si presta a questo genere di inappropriatezze in quanto ciò che viene remunerato in maniera fissa è la patologia in sé, per cui si verifica spesso anche il fenomeno gravissimo ed ovviamente inappropriato delle “dimissioni precoci”.
L’intelligenza artificiale potrebbe potrebbe strutture e professionisti a gestire in tempo reale casi specifici potendo confrontare le medie virtuose nazionali ed internazionali rispetto ad una qualsiasi prestazione sanitaria.
c) Carenze organizzative, di infrastrutture e tecnologiche a tutti i livelli di assistenza compromettono l’appropriatezza delle prestazioni sanitarie soprattutto in alcune realtà territoriali ed in alcune aziende sanitarie od ospedaliere.
La grande variabilità tra strutture e reparti di ASL ed Ospedali, che a posteriori si riscontrano nei documenti di revisione dei LEA, dimostrano l’importanza di un adeguato sistema di controllo di gestione ed anche di manager adeguati e skillati.
La ricerca – i ricercatori :
a) L’Evidence based Medicine costituisce la base metodologica su cui si fonda l’intero sistema sanitario e su cui si dovrebbero basare i policy maker (health for all). Imprescindibile dovrebbe essere l’indipendenza del settore che, tuttavia, attualmente rimane fortemente compromessa.
Manca attualmente una normativa che vada più a fondo in questo settore che ricordiamo essere la madre della appropriatezza in medicina. In particolare ciò che dovrebbe essere adeguato dalle norme, ed incentivato eventualmente è un sistema adeguato ed al passo con i tempi per la raccolta di dati di qualità, l’utilizzo di tecnologie informatiche di intelligenza artificiale per l’analisi di tali dati con e le modalità di diffusione degli output verso tutti gli stakeholders.
b) La seconda criticità è che spesso le evidenze scientifiche che tendono a risaltare l’efficacia ed a sottostimare i rischi degli interventi sanitari, sia perché gli studi clinici sono condotti su popolazioni selezionate, sia per l’esistenza di specifici bias (publication bias, outcome reporting bias) che mettono in evidenza i risultati favorevoli e minimizzano quelli negativi;
Un forte alleato della ricerca e delle evidenze scientifiche saranno le tecnologie software di deep learning, grazie a e che sfruttano la possibilità di avere feedback tempestivi sulle tecnologie innovative messe in campo, potremmo avere dei sistemi predittivi del rischio e dell’efficacia delle tecnologie e soprattutto i ricercatori potranno essere indirizzati sulle scelte da compiere.
L’analisi del profilo beneficio-rischio di un nuovo dispositivo, terapia o tecnologia in sanità è quindi spesso sovrastimata a favore del beneficio.
c) Lentezza dalla fase di scoperta alle raccomandazioni ! Veicolare le nuove scoperte scientifiche, trasformarle in raccomandazioni e linee guida e poi comunicarle efficacemente agli operatori della salute è un processo che richiede dai 2 ai 3 anni.
Tali tempi non sono compatibili con le attuali aspettative dei pazienti e con la velocità con cui si susseguono scoperte in ambito medico scientifico, oltretutto le nuove tecnologie digitali in tanti altri settori hanno abbattuto anche del 90% i tempi di sviluppo, produzione e diffusione di beni e servizi , cosa che rende ai cittadini tale inefficienza inaccettabile.
Il decisore pubblico:
a) Il policy maker non assume quasi mai decisioni che portino benefici nel medio lungo termine. Per questioni di opportunismo politico, il dm, quasi sempre, prende decisioni che possano avere ricadute nel breve tempo. La sanità, mai come in questo momento, ha bisogno di investire risorse che diano invece benefici nel medio e lungo tempo.
b) Il decisore pubblico dovrebbe orientare le proprie scelte in base alle evidenze scientifiche, cosa che quasi mai avviene.
A tal fine dovrebbe rivoluzionarsi la governance del sistema decisionale, attualmente non al passo con l’evoluzione ed i progressi del settore. In particolare gli attuali indicatori di appropriatezza misurano la variabilità di una prestazione rispetto ad un dato medio, cosa che presenta notevoli problematiche come illustrerò nel paragrafo 3.2.
c) Scarse capacità di analisi e scelta delle priorità di investimento in sanità e delle risorse da destinarvi.
La questione delle scelte di investimento delle risorse a tutti i livelli operativi è un argomento che incide sui livelli di appropriatezza. Decidere dove investire le risorse tocca l’argomento delle “priorità in medicina” che a mio avviso ha pari dignità rispetto alla medicina difensiva ed alla gestione del rischio clinico.
d) Mancanza di investimenti in sistemi informatici digitali che possano tenere il passo con i tempi e sfruttare big data ed Intelligenza artificiale per avvicinarsi ad obiettivi quali la medicina di precisione.
Il National Health System britannico in questo è molto più evoluto. A fine 2019 ha avviato un piano perl la mappatura genetica di 5milioni di assistiti, numerosità sufficiente per parlare di big data ed avviare un cambio di paradigma verso la medicina di precisione.
Come Monitoriamo e Misuriamo le inappropriatezze? Il Controllo di Gestione ed i Nuovi Indicatori
La complessità del sistema sanitario, la crisi di sontenibilità in cui versa, le iniquità regionali, la crescita esponenziale della domanda di servizi sanitari ci impongono di applicare il migliore controllo di gestione possibile in quanto le erogazioni delle prestazioni possono scostarsi significativamente rispetto alle LG ed agli standard tollerati.
Anche la situazione di forte disomogeneità sul territorio ci impone di essere bravi nel ciclo del controllo di gestione, in particolare nel monitoraggio e nel controllo degli scostamenti. Che poi è la base su cui si fonda il sistema di miglioramento continuo
N. Engl. J. Med. _In molti settori il miglioramento continuo è stato ottenuto attraverso la triade a) misurazione b)standardizzazione c)reporing ciò è stato pubblicato un un importante articolo del N Engl J Med 2010; 363:683-688 “Accountability Measures — Using Measurement to Promote Quality Improvement Mark R. Chassin, August 12, 2010
.
Quindi in sanità il controllo verrà effettuato periodicamente rispetto allo standard da seguire, ovvero:
LG, LEA, note amministrative, raccomandazioni; evidenze; nuovo budget; nuove priorità;
Se ci scostiamo da questi standard o decidiamo ad esempio di introdurre nuove tecnologie allora noi dovremmo attuare dei cambiamenti!
Il punto chiave allora è che per migliorare l’appropriatezza ed ottimizzare l’utilizzo delle risorse in sanità allora dovremmo intensificare l’utilizzo degli strumenti del controllo di gestione, e per fare questo dovremmo utilizzare i migliori indicatori e standard possibili nella fase di controllo ed eventualmente cogliere le migliori opportunità tecnologiche per migliorare il sistema.
Quali indicatori usiamo? Quali sono gli indicatori più efficaci?
Il tipo di analisi che viene usato per misurare l’appropriatezza prescrittiva sono le cosiddette analisi della variabilità prescrittiva69 che sostanzialmente calcolano due indicatori principe che sono la spesa lorda procapite ed il numero di dosi giornaliere per mille abitanti/die.
Sulla base di questi due parametri che di fatto, per area terapeutica, misurano il consumo dei farmaci vengono effettuate le analisi della variabilità prescrittiva attraverso le quali i soggetti (le regioni o le strutture sanitarie), vengono valutati rispetto a quello che è un consumatore medio nazionale.
Il risultato esprime una variazione in eccesso (definita inappropriatezza over-use) o una variazione in difetto (inappropriatezza under-use) rispetto a quello che è un volume di consumo medio.
Con questa metodologia di analisi noi vediamo quanto consumiamo per tipologia di farmaco e prendiamo come benchmark di riferimento il consumo medio. Questi indicatori hanno sicuramente il pregio dell’immediatezza e di porre il dubbio su situazioni di scostamenti significativi dalla media in eccesso o in difetto, ma prestano alcuni punti di debolezza.
In primis il fatto che una regione, un’asl, un ospedale o un reparto eroghino prestazioni nella media non vuol dire che tali prestazioni siano necessariamente e mediamente appropriate e quindi non ci dice una cosa importantissima, ovvero se l’erogatore in questione sta facendo un uso qualitativo del farmaco, un avvicinamento alla media non è di per sé sinonimo di qualità prescrittiva.
Riuscire a dire se stiamo consumando entro o oltre la media , ma non riuscire a dire quali pazienti stanno consumando in eccesso o in difetto non avrei un dato informativo sufficientemente eloquente per capire come correggere questi consumi. Attualmente ciò che manca alle analisi di controllo sull’appropriatezza prescrittiva è il dato qualitativo circa lo specifico paziente.
Solo in quel momento avremo finalmente le giuste informazioni per porre in essere azioni correttive che serviranno ad alimentare il ciclo di audit-clinico (programmazione e controllo) che serve al dm a ri-pianificare a riorganizzare a correggere le inappropriatezze ed a migliorare l’efficienza di allocazione delle risorse.
Si rende necessario sviluppare una nuova metodica per la misurazione dell’appropriatezza in cui il punto è quello di capire se i farmaci vengono usati sui pazienti per cui è prevista l’indicazione e se i farmaci vengono utilizzati nelle modalità per cui ne è stata dimostrata l’efficacia, e quindi si cerca di migrare verso un concetto
più vicino al singolo paziente, l’analisi di aderenza al trattamento.
Quindi un passo di profonda innovazione è cominciare a misurare l’appropriatezza utilizzando nuovi indicatori che potremmo definire “di precisione”.
Le nuove tecnologie software che utilizzano big date ed algoritmi evoluti di deep learning potranno riuscire nel difficile compito. Oggi esistono delle raccomandazioni d’uso, che sono quelle che vengono fuori dalla sperimentazione e che dicono come i farmaci probabilisticamente faranno effetto.
Questa nuova tipologia di analisi cercherà di capire se i farmaci vanno sui pazienti indicati, sono usati nelle modalità per cui ne è stata sperimentata l’efficacia e soprattutto daranno un ritorno di informazione essenziale per l’apprendimento della macchina. La macchina o il software, dir si voglia, continuerà ad apprendere finche non creerà delle sotto-popolazioni che reagiscono bene a quel farmaco, a questo punto è pronta per aiutare il DM a capire quali pazienti che non hanno ricevuto prestazioni appropriate e soprattutto aiuterà la ricerca a generalizzare la scoperta.
Ravvisiamo anche altre due criticità potenzialmente gestibili con l’assioli dell’intelligenza artificiale: le modalità di comunicazione delle LG70 al Clinico, al quale servirebbero real time su dispositivi mobili; la lentezza e macchinosità nel produrre LG, processo che dura oltre 20 mesi che è quindi poco compatibile con la velocità con cui si evolve la medicina.
Conclusioni sull’appropriatezza
Il sovra-utilizzo di servizi e prestazioni è un complesso fenomeno professionale, etico, sociale ed economico e qualunque soluzione proposta per arginare l’inappropriatezza professionale ed organizzativa non può prescindere dalla necessità di coinvolgere tutti gli stakeholder sanitari.
La Legge Gelli ha riprogettato il SSN centrandolo sulla sicurezza e sull’appropriatezza degli interventi sanitari a partire dalla centralità dell’importanza del diritto alla salute e passando per la tutela giuridica e la tutela della dignità professionale per gli esercenti le professioni sanitarie.
Ma a finché questi possano basare le proprie decisioni sulle Evidenze Scientifiche forse occorrerà uno sforzo in più da parte del legislatore che forse dovrà mettere mano alla tasca ed introdurre delle piccole voci di spesa affinché le società scientifiche ed i soggetti abilitati possano essere agevolati si anella produzione delle LG e soprattutto nella divulgazione con metodi efficaci, moderni e digitali, magari gli stessi che poi in futuro possano guidare la crescita delle tecnologie predittive di supporto diagnostico al medico.
