Sanità: dalla qualità alla qualità totale (TQM) | Ciclo di Deming (PDCA)

Non esiste una definizione unica di qualità in sanità, la qualità può essere un insieme coordinato, coerente e diffuso di comportamenti clinici, assetti organizzativi, responsabilità, procedure, processi e risorse che consente di soddisfare nel miglior modo possibile le esigenze ed aspettative dei fruitori.

 In generale, la misura della qualità indica una misura delle caratteristiche, o delle proprietà, di una entità (una persona, un prodotto, un processo, un progetto), in confronto a quanto ci si attende da tale entità, per un determinato impiego.

Un insieme di dati può avere un’alta qualità, quando usati come informazione generica e divulgativa, ma una bassa qualità per un utilizzo di alta precisione.

La qualità in sanità, così come in molti campi, può essere attesa(aspettative), offerta (in base alle risorse ed organizzazione), prodotta (effettiva) e percepita (ciò che arriva al paziente), latente (è la qualità che desidererebbe ma che non riesce ad immaginare) e richiesta (quando il paziente comunica le caratteristiche del servizio richiesto);

Dove ricerchiamo la Qualità in sanità?

• Appropriatezza nell’erogazione delle cure ma anche, preventiva, prescrittiva e riabilitativa (EBM);
• Sicurezza, intesa come prevenzione e gestione del rischio nell’erogazione delle cure;
• Equità nell’accesso e nell’erogazione delle cure;
• Comunicazione medico-paziente , struttura -paziente, (dialogo bilaterale), alleanza terapeutica e trasparenza;
• Dotazioni tecnologiche e strutturali efficienti, efficaci e  funzionali al rispetto delle raccomandazioni  presenti nelle Linee Guida;
• Sistemi digitali integrati ed universali di acquisizione, immagazzinamento finalizzati all’analisi dei dati ed all’applicazione di modelli matematici utili per analisi pro-attive di rischio, diagnosi precoci, medicina di precisione, intelligenza artificiale;
• rispetto della privacy dei dati personali;

Per misurare la qualità dobbiamo:

1- Conoscere approfonditamente i processi;
2- Poter misurare i risultati;

I processi

I processi,  sono  insiemi strutturati di attività e di informazioni correlati o interagenti tra loro e dipendenti uno dall’altro, nei quali profili professionali diversi tra loro condividono esperienze e conoscenze, ci aiutano a descrivere come vogliamo farlo.

L’approccio per processi è uno dei principi della qualità sui quali si basa la nuova famiglia di norme ed è richiesto espressamente al punto 4.3 della UNI EN ISO 9004:2000.

“Gestire” i processi significa migliorarli, e per farlo bisogna utilizzare conoscenze, competenze, strumenti, tecniche e sistemi per pianificare, definire, visualizzare, misurare, controllare, raccogliere dati con l’obiettivo di soddisfare tutti i requisiti posti a monte (requisiti cogenti, requisiti del cliente, requisiti volontari, requisiti dell’organizzazione, ecc).

i processi si possono dividere in:

1) PROCESSI OPERATIVI (sviluppo del prodotto, acquisizione clienti, identificazione prerequisiti clienti, produzione, logistiche integrate, gestione degli ordini, servizio post-vendita)
2) PROCESSI DI MANAGEMENT (monitoraggio delle performance, gestione delle informazioni, gestione patrimoniale, gestione risorse umane, pianificazione delle risorse)

Per definire un processo occorre, prendendo come riferimento il ciclo di Deming finalizzato alla realizzazione dei processi. Vedi Approfondimento

Dalla qualità alla Qualità Totale

Con il termine Qualità Totale si intende la Gestione della Qualità in TUTTI i processi che portano al  servizio finito.

Il TQM (Total Quality Management) in sanità è quindi un approccio manageriale centrato sulla Qualità e basato  sul miglioramento del processo e degli esiti, centrato sulla partecipazione di tutti i membri di un’organizzazione che lavorano alla ricerca di un continuo miglioramento del “valore” per il paziente.

Il termine “Total quality management” non va tradotto Gestione delle Qualità Totale ma Gestione Totale delle Qualità.

La Qualità Totale è un sistema manageriale, che agisce direttamente su alcuni
aspetti caratteristici dell’organizzazione:

• I valori e le priorità, che guidano il management dell’azienda;
• Le caratteristiche della cultura aziendale;
• Le logiche prevalenti nella gestione dell’attività aziendale;
• Le caratteristiche dei principali processi gestionali e decisionali;
• Le tecniche e le metodologie applicate estensivamente dal personale;
• Il clima, inteso come insieme delle percezioni che le persone hanno su
relazioni, meccanismi organizzativi, politica del personale e ambiente.

L’approccio operativo di questa filosofia gestionale vede l’utilizzo del ciclo di Deming (PDCA) come metodica principe:

Nella Qualità Totale

• La definizione di qualità è  Orientata al processo;
• Gli strumenti utilizzati Standard criteri ed indicatori all’interno del un ciclo di Deming, detto PDCA;
• L’enfasi è centrata sulla prevenzione dell’errore e sugli aspetti organizzativi della struttura (e non sulla rilevazione degli errori);
• Gli errori sono conseguenza di Cause comuni (conseguenza di inefficacia del sistema e di pratiche operative inadeguate);
• La responsabilità della qualità appartiene ad ognuno (e non al responsabile del controllo di qualità);
• Il problem solving è proprio dei gruppi di lavoro, a ogni livello dell’organizzazione (e non a chi è al vertice).

I benefici del Total Quality Managment

• il Total Quality Management aiuta a focalizzarsi sulle esigenze del mercato e sulla soddisfazione percepita, piuttosto che su dettagli tecnici;
• il TQM induce ad agire sulla qualità attraverso un profondo cambiamento culturale e attitudinale e la promozione del lavoro di gruppo e del lavoro partecipativo;
• questa metodologia rende naturale canalizzare tutte le proprie forze verso l’obiettivo comune di realizzare processi e procedure tesi al raggiungimento delle performance migliori.
• il raggiungimento di standard qualitativi elevati non può essere immediato, il Total Quality Management si concentra su una pianificazione sistematica di lungo termine e su un approccio che porta ad esaminare con spirito critico tutti i processi per rimuovere gli sprechi e le attività che non forniscono valore aggiunto. Questo sforzo continuo verso il miglioramento aiuta a ridurre i costi, ad aumentare la sicurezza e a migliorare la gestione generale del lavoro.

Gli indicatori per misurare la qualità

Nel controllo di gestione, con il termine indicatore si intende un parametro od un valore derivato da parametri capace di fornire un’informazione sintetica relativa ad uno specifico fenomeno, che possa risultare utile ai potenziali utenti.

Gli indicatori sono strumenti in grado di mostrare (misurare) l’andamento di un fenomeno che si ritiene rappresentativo per l’analisi e sono utilizzati per monitorare o valutare il grado di successo, oppure l’adeguatezza delle attività implementate.

Gli indicatori individuati da Donabedian

INDICATORI di STRUTTURA
INDICATORI di PROCESSO
INDICATORI di ESITO (diretti e indiretti)

Il processo è l’insieme di attività e procedure utilizzate per erogare l’assistenza.
Gli Indicatori di Processo misurano  cosa viene fatto ai pazienti durante l’erogazione dell’assistenza.

Quattro sono i punti fondamentali per la costruzione di un indicatore di processo:
1 Specificare chi, fa, che cosa e come (procedure e criteri);
2 Individuare le azioni fondamentali;
3 Definire i valori di riferimento (standard) o a cui tendere;
4 Stabilire quali dati raccogliere e come.

[Gli indicatori di esito sono usati per misurare la qualità di un processo ma quanto l’efficacia di un processo o di una prestazione sanitaria, di un farmaco o una terapia. Non danno indicazione sulle possibili cause dagli scostamenti. Non possono essere utilizzati come mezzo di controllo.]

Indicatori Clinici

1- Indicatori di Eventi Sentinella

2A- Indicatori di Dati Aggregati Basati su tassi o rapporti (variabili discrete)  (Tasso di Cesarizzazione);

2B-Indicatori di Dati Aggregati Basati su variabili continue (Variazione del peso corporeo di pz. in nutrizione parenterale)

La ISO e i Sistemi Qualità
Le norme UNI (nazionali) EN (europee) ISO (internazionali) emanano, dal 1987, norme sui sistemi di gestione per la qualità, delle quali una è certificabile da Ente terzo: la UNI EN ISO 29000.

Le norme conosciute con il nome ISO 29000, sono state aggiornate nel 1994 con il nome
ISO 9000, fino alle recenti versioni del 2000, del 2005, 2008, 2015.
In ogni versione l’oggetto delle norme è stato notevolmente modificato.

Nelle ultime versioni, ISO 9001:2008 e ISO 9001:2015, l’attenzione della norma si è spostata su
l’EFFICACIA e il MIGLIORAMENTO CONTINUO della gestione per la qualità dei processi aziendali e sul risk management.

Ciclo di Gestione della Qualità

Accreditamento

Processo di valutazione sistematico e periodico svolto da un’agenzia esterna o da un altro organismo, il cui obiettivo è quello di verificare il possesso da parte dei servizi sanitari di requisiti predeterminati relativi alle condizioni strutturali, organizzative e di funzionamento che si ritiene influiscano sulla qualità dell’assistenza.

A seconda del contesto nel quale viene usato, il termine accreditamento assume significati diversi:
Certificazione ISO
Accreditamento istituzionale
Accreditamento professionale/ tra pari Accreditamento di eccellenza
Accreditamento ECM (Educazione Continua in Medicina)

Accreditamento istituzionale (DPR 14/1/97)
L’accreditamento istituzionale è rilasciato dalla regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private ed ai professionisti che ne facciano richiesta, subordinatamente alla loro rispondenza:
ai requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione
regionale, alla verifica positiva dell’attività svolta e dei risultati raggiunti.

-Sviluppo di requisiti minimi (autorizzazione) per il funzionamento delle organizzazioni sanitarie
-Sviluppo di requisiti ulteriori per tipologia di attività o contesti assistenziali
-Formazione e aggiornamento dei valutatori
-Realizzazione di verifiche alle strutture/servizi
-Attività di formazione e sviluppo da realizzare all’interno delle organizzazioni con il largo coinvolgimento dei professionisti