Risk Management: Il Modello Italiano per la Gestione del Rischio in Sanità | Luiss Business School

La gestione del rischio in sanità è un’insieme di strategie e metodiche gestionali aziendali che hanno come obiettivo prioritario la prevenzione e gestione della sicurezza nell’erogazione delle cure e tutto ciò che è legato al percorso diagnostico terapeutico.

Le attività di gestione del rischio sono il risultato di strategie integrate e coordinate tra professionisti della salute di diversa estrazione professionale che costruiscono il miglioramento partendo dagli errori e che pongono la persona assistita al centro di ogni processo.

L’obiettivo auspicato è un aumento della fiducia dei cittadini verso il sistema sanitario. Il raggiungimento di tale traguardo passa attraverso un cambiamento culturale ed una significativa riduzione del rischio di eventi avversi e più in generale del rischio di errore organizzativo e clinico nei processi aziendali in sanità.

 

La legge 24/2017 rende obbligatoria la Gestione del Rischio | articolo 1

La gestione del rischio in sanità nel nostro ordinamento è divenuta obbligatoria da Aprile 2017 con l’approvazione della legge 24, cosiddetta legge Gelli-Bianco recante

“Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie” recita:

Articolo1 Comma1. La sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute ed è perseguita nell’interesse dell’individuo e della collettività.

Articolo1 Comma2. La sicurezza delle cure si realizza anche mediante l’insieme di tutte le attività finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie e l’utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche e organizzative.

Articolo1 Comma3. Alle attività di prevenzione del rischio messe in atto dalle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, è tenuto a concorrere tutto il personale, compresi i liberi professionisti che vi operano in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale.

La legge dà rilievo costituzionale alla sicurezza delle cure che è diventata parte costitutiva del diritto alla salute garantito dall’articolo 32 della Costituzione.

 

Il Modello Italiano per la Gestione del Rischio in Sanità

I Modello Italiano per la Gestione del Rischio in Sanità (Modello) è un modello organizzativo-gestionale sviluppato dalla Luiss Business School basato sui principi del risk management. É il frutto di un lavoro di equipe tra  autorevoli professionalità accademiche e manageriali di riferimento dalla Luiss.

Il modello è nato raccogliendo la necessità sempre più forte da parte delle strutture sanitarie di migliorare i sistemi di identificazione, gestione e controllo degli errori. Per evitare o ridurre rischi che possono portare ad eventi avversi, procedure e prestazioni inappropriate ed in ultima analisi ad esiti clinici sfavorevoli. Tutto ciò, nella maggior parte dei casi, riguarda problemi di organizzazione.

In considerazione dell’impossibilità di eliminare l’errore umano, occorre favorire le condizioni lavorative ideali e porre in atto un insieme di azioni che da un lato porti a prevenire, ridurre o eliminare i rischi di errore e dall’altro a considerare l’errore stesso fonte di apprendimento, a partire dall’analisi delle cause che l’hanno generato.

Il lavoro svolto da Luiss, che è rivolto alle strutture sanitarie pubbliche e private, parte da tre irrinunciabili capisaldi che sono alla base di tutte le azioni avviate per l’elaborazione e la sperimentazione del modello:

• Conosco
• Gestisco
• Controllo

Le Caratteristiche del Modello

1.  Si basa su dati e sulle evidenze (richieste risarcitorie, incident reporting, indicatori presenti in azienda, ecc).
2.  Deve essere adattabile e replicabile in ogni realtà ospedaliera italiana pubblica o privata.
3. Ha complessità e carattere implementare e graduale (è modulare: attua pochi ma chiari processi per volta).
4. Deve essere realizzato da operatori interni (tiene conto delle esperienze maturate).
5. Deve essere controllabile da operatori terzi (pronto ad un’analisi di terzi: regione, Asl, altre).
6. È un modello formativo e non consulenziale.

 

L’applicazione del modello prevede necessariamente l’introduzione di metodologie innovative (ma non nuove) quali l’incident reporting, l’ACP ; l’Audit; il diagramma di Ishikawa; il lean management, l’FMECA, il TQM, il ciclo di Deming (PDCA), ecc .

Le Necessarie Innovazioni Culturali

Tali novità metodologiche possono essere assorbite dagli operatori ed attuate con successo solo se però contestualmente vengono avviati degli opportuni cambiamenti culturali che portano:

• ad imparare dagli errori;
• a cercare la causa e non il colpevole;
• ad avere una visione olistica della medicina e eventi in generale;
• ad abbracciare il concetto di squadra e di leadership;
• a porre il paziente al centro del processo di cura attraverso una comunicazione bilaterale (patient engagment).

 

Conosco, Gestisco, Controllo: Approfondimento

La metodologia per la gestione del rischio, su cui si fonda il Modello, si basa sul paradigma iterativo “conosco, gestisco, controllo”

Conosco = Individuazione dei rischi attraverso attività quali:

• fotografia del rischio. Attività che va ad individuare e descrivere, attraverso opportuni strumenti i processi diagnostico-terapeutico-assistenziali interni e prendere in considerazione i rischi ad essi correlati.
• questionari valutativi;
• interviste ai direttori e coordinatori delle UU.OO;
• acquisizione dei dati di incidenti reporting (è uno strumento che consente agli operatori sanitari di segnalare e descrivere eventi avversi, eventi sentinella e near miss);
• acquisizione dei dati di eventi avversi e relativi ai risarcimenti erogati negli ultimi 5 anni;
• acquisizione dei protocolli relativi ai processi aziendali;
• acquisiamo dati relativi a guasti e danni con particolare riferimento agli impianti, ai gas medicali ed agli elettromedicali in genere;
• sopralluoghi delle strutture;
  
  nota1. Al termine della fotografia, verranno elaborati tutti i dati raccolti da Luiss Business School e sarà assegnata una valutazione percentuale di conformità al Modello a livello di singole UU.OO. e, di

 

Gestisco = Valuto i rischi ed attivo-avvio il cambiamento attraverso attività quali:

• ACP (analisi delle cause profonde);
• Audit  reattivo e proattivo (briefing informativo- conoscitivo -interattivo- multidisciplinare integrativo per migliorare i processi);
• Piano di Risk Managment;
• Attività di modifica e miglioramento dei processi;
• Attività Formative;
  

 

Controllo = Controllo i rischi residui e verifico la continua adeguatezza del sistema

• Verifico gli scostamenti delle mie azioni correttive rispetto ad un obiettivo;
• Verifico l’adeguatezza del sistema ed il rispetto delle Non Conformità;
• Verifico le performance attraverso opportuni e personalizzati indicatori di processo;
• Riesame periodico del Sistema, per garantirne la sua costante applicazione ;
• Verifica annuale, o in occorrenza di rilevanti modifiche strutturali, organizzative e tecnologiche, o a seguito di eventi dannosi di grave entità, deve essere verificata l’attualità del piano rispetto alle modifiche e/ o agli eventi occorsi.

 

Indicatori di processo applicati al Moscati di Avellino

Il modello, inoltre, prevede di costruire degli indicatori di processo personalizzandoli sulla realtà ospedaliera in cui opera.

Definisco gli indicatori a partire dalle mie personali criticità e/o a partire da quelle che sono le performance che strategicamente voglio misurare (es.per fini di comunicazione o di miglioramento)

Di seguito un esempio dei monitoraggi impiantati nell’arco delle stesse annualità di applicazione del modello all’Ospedale Moscati di Avellino, indicatori:

• Numero di somministrazioni tracciate/Numero di prescrizioni di terapia (Rif: > 98 % )
• Tempo medio per erogazione di consulenze richieste non urgenti (Rif: < 24 ore)
• Occupazione del posto letto per UU.OO. (Rif:> 95%)
• Miglioramento appropriatezza dell’occupazione del posto letto per ricoveri da Pronto
• Soccorso per patologia (Rif:> 75%)
• Riduzione del 10 % dei ricoveri ordinari in età adulta per scompenso cardiaco;
• Riduzione dei DH diagnostici ( Rif:<30%);
• Rapporto tra ricoveri attribuiti a DRG inappropriati/ricoveri attribuiti a DRG appropriati in regime ordinario (Rif:<=0,21)
• Percentuale parti cesarei primari (Rif. Percentuale compreso tra 20,01% e 24%
• Percentuale di pazienti con età >65 con diagnosi di frattura collo femore operati entro 2 giorni (Rif:<60%)

La versione 2.0 del Modello Italiano

La nuova versione del Modello Italiano per la gestione del rischio (v.2.0 Maggio 2020) raccoglie gli aggiornamenti proposti da tanti operatori della sanità (presenti nel Comitato Tecnico del modello stesso ) e si pone l’obiettivo di implementare una logica di “gestione del rischio organizzativo”, concetto molto distante da quello di “rischio clinico”, che la legge n. 24 del 2017 ha definitivamente abbandonato, ma ancora troppo diffuso nella cultura di molti operatori sanitari italiani.

Inoltre la la nuova versione del Modello propende per passaggio da un approccio sistemico a quello per processi, che, sul campo, si è rivelato molto proficuo.

Le realtà Ospedaliere che ad oggi hanno adottato il modello hanno avuto benefici a più livelli.

• In primis, hanno beneficiato di una fisiologica graduale riduzione degli errori e degli eventi avversi ad essi connessi, che hanno di conseguenza portato a ridurre drasticamente il numero delle richieste risarcitorie con chiari benefici in termini di  Risk Financing (Rinegoziazione dei contratti assicurativi o Riduzione delle riserve di bilancio connesse alla ritenzione del rischio).
• Secundis, hanno beneficiato di un miglioramento qualitativo dei percorsi diagnostico-terapeutici e di tutti i servizi clinico assistenziali dal punto di vista dell’appropriatezza clinica e di utilizzo delle risorse tecnologiche, organizzative e strutturali.

Questi livelli di eccellenza raggiunti con metodo e dedizione portano grossi benefici in termini di immagine ed impatto mediatico e comunicativo.

Per citare l’esempio dell’Ospedale Moscati di Avellino, Azienda Ospedaliera certificata con il Modello Italiano, ricordiamo:
– gli interventi in mondovisione del Dott. Crafa, direttore della chirurgia d’urgenza;
– l’utilizzo di stent all’avanguardia bio-assorbibili del reparto di emodinamica per le angioplastiche;
-l’utilizzo pionieristico della realtà aumentata in sala operatoria;
-il riconoscimento al prof. Gridelli definito tra i migliori oncologi al mondo;
-le eccellenze  nel campo dell’oncofertilità;

Sono un fiore all’occhiello per una realtà Ospedaliera come quella di Avellino che si è costruita con grandi sacrifici nel percorso di risk management certificato dalla Luiss.

Le specifiche del Modello

Il Modello Italiano per la Gestione del Rischio in Sanità si compone di un insieme di specifiche di requisiti organizzativi, strutturali e gestionali, a cui le Aziende devono conformare il proprio sistema per la gestione del rischio in sanità.

In particolare il Modello si articola in un insieme di Requisiti generali e di 3 Livelli di Requisiti specifici, con un approfondimento crescente ed incrementale: in modo da poter essere adottate con gradualità e adattarsi alle diverse realtà delle Aziende della sanità in Italia.

I 3 Livelli di certificazione  impongono all’Azienda di rispettare dei requisiti trasversali e verticali e per ogni requisito il Modello ha creato delle schede-procedura che contengono:

1- definizione del requisito;
2- procedura per la corretta applicazione del requisito;
3- Indicatori con indicazione dei valori di accettabilità e metodi di verifica dei requisiti.

 

Requisiti Generali del Modello

I Requisiti generali del Modello sono basilari ed introducono i vincoli metodologici, operativi e di governance del Sistema per la Gestione del Rischio aziendale, inoltre impongono:
– Certificazione professionale per le figure che applicheranno il modello;
– Rispetto delle norme di legge (D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e ss.mm.ii., al D.P.R. 14 gennaio 1997, al D.lgs. 9 aprile 2008, n. 81 e ss.mm.ii. e al D.lgs. 3 agosto 2009, n. 106, al D.lgs. 8 giugno 2001, al D.lgs n. 231 e s.m.i. (ove applicabile), al Regolamento UE 2016/679 sulla protezione dei dati, alla legge n. 24/2017 e alla legge n. 219/2017, che rappresentano i prerequisiti del Modello.

 

Primo Livello del Modello

Il primo livello orienta verso un’organizzazione della gestione del rischio per processi e definisce primi requisiti trasversali e verticali.

Questo livello, che si applica all’intera azienda, pur essendo un livello di base, rappresenta la vera e propria svolta nell’approccio aziendale alla gestione del rischio e alla riorganizzazione dei processi, con conseguente miglioramento della loro qualità e sicurezza.

I dati prodotti sul campo infatti hanno mostrato che il più grande impatto positivo sulla difettosità dei processi avviene a seguito della corretta applicazione del primo Livello.

Requisiti trasversali:
• Consenso informato • Documentazione sanitaria (cartella clinica ed infermieristica) • Controllo degli accessi ai locali • Prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza • Adozione di linee guida, protocolli e PDTA • Sistema di segnalazione degli eventi (incident reporting) • Sistema di audit reattivo e ACP • Attività formativa degli operatori • Manutenzione degli elettromedicali • Gestione e tracciabilità dei farmaci • Tracciabilità paziente /diagnostica.

Requisiti verticali
•Pronto Soccorso
•Sala operatoria / blocco operatorio
•Pronto soccorso ostetrico / Sala Parto / Punto Nascita
•Terapia Intensiva

 

Il Secondo Livello del Modello

Il secondo livello implementa il percorso del sistema di gestione del rischio aziendale.
Comporta un affinamento dei processi, che concorrono al risultato finale, approfondendo il tema dei “servizi”.

Requisiti trasversali:
– Sistema di Gestione dei Sinistri;
– Risk financing;
– Indice di complessità assistenziale per le unità di degenza;
– Piano Integrato Maxi Emergenze (PIME);

Requisiti verticali:
– Farmacia Ospedaliera;
– Anatomia Patologica;
– Patologia Clinica;
-Diagnostica per Immagini;
– Medicina Nucleare;
– Medicina Trasfusionale;
– Ingegneria Clinica;
– Radioterapia;

 

Il Terzo Livello del Modello

Il terzo livello del Modello è quello che stabilisce il raggiungimento dell’eccellenza nella gestione del rischio e può essere ottenuto solo successivamente al raggiungimento del secondo livello.

A differenza dei primi due livelli, che considerano l’Azienda nella sua interezza, il terzo livello è costituito da una collezione di specifiche, ognuna dedicata ad un particolare tipo di Unità Operativa.

Le specifiche, relative al singolo tipo di Unità Operativa, possono essere attuate individualmente; ad ognuna di esse corrisponde, infatti, una specifica Certificazione di conformità, rilasciata da un apposito Organismo di Certificazione.

-Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale (TIN);
-Malattie infettive e tropicali;
-Cardiochirurgia;

 

Le Figure Chiave nel Modello

 

Le figure chiave del modello: la certificazione

la certificazione di competenze, secondo la norma ISO/IEC 17024 e successive modifiche, viene applicata sulla base di requisiti e successivi esami teorico pratici, stabiliti ed aggiornati dal comitato esecutivo.

Le professionalità, per le quali viene richiesta la certificazione di cui sopra, sono:
• Il formatore;
• Il gestore del rischio;
• Il medico legale;

Nelle appendici al modello vengono definite, classificate e dettagliate le esperienze, le conoscenze e le modalità di verifica richieste per ottenere questa certificazione.

Il Comitato tecnico ed esecutivo

La gestione e l’aggiornamento del modello è affidata al comitato tecnico scientifico composto da fruitori del modello stesso.
Il comitato si riunisce almeno 2 volte l’anno, con sede presso la Luiss Business School ed è diretto dal comitato esecutivo.
L’ingiustificata assenza, per due incontri consecutivi, determina l’estromissione dal comitato.

Il comitato esecutivo è invece l’organo operativo di gestione del modello ed è composto da 5 membri;

 

Il Gestore del Rischio:

Il gestore del rischio deve essere certificato da un ente terzo, ovvero da un organismo di certificazione, accreditato secondo la norma ISO/IEC 17065 e successive modifiche. Nell’ambito dell’Azienda deve avere le seguenti responsabilità ed autorità:

•  coordina e la supervisiona le attività dell’Unità di Gestione del Rischio;
•  definisce di un piano per la gestione del rischio annuale, che definisca le strategie e le modalità per la gestione della sicurezza di pazienti ed operatori; che definisce ruoli, responsabilità, risorse impiegate, sistemi di valutazione, attività di formazione;
•  predispone la documentazione prevista dal modello in base al livello auspicato;
• monitora e gestisce la corretta applicazione del modello, con ACP, audit, incident reporting, formazione;
• definisce le eventuali azioni correttive, in condivisione con l’UGR (unità di gestione del rischio), rispetto agli scostamenti dai parametri di accettabilità o Non Conformità del Modello;
• pianifica, gestisce e controlla la formazione e  l’addestramento nella gestione del rischio;

 

L’Unità di Gestione del Rischio:

La composizione dell’UGR è decisa dalla Direzione sentito il gestore del rischio, sulla base della complessità della struttura sanitaria, delle criticità evidenziate nella fotografia del rischio e sul livello del Modello, cui si aspira.

A secondo dei casi le figure professionali possono essere:
Gestore del Rischio ; Direzione Generale o (rappresentante); Rappresentante delle Direzione sanitaria aziendale (non direttore Sanitario); Direzione Infermieristica (o rappresentante); Coordinatore dei facilitatori; Responsabile della Qualità; Medico legale; Responsabile della sicurezza, prevenzione e protezione (RSPP); Responsabile della formazione; Reponsabile dell’acquisizione di beni e servizi; Segreteria tecnica; Comitati etici.

L’UGR ha responsabilità ed autorità per effettuare:
1- analisi e valutazione della “fotografia” iniziale dei processi dell’Azienda;
2- Analisi e valutazione dei processi coinvolti, in relazione al livello del Modello auspicato;
3- Individuazione delle azioni volte a ridurre i rischi identificati;
4- la gestione delle emergenze (sanitarie, territoriali o gestionali) e delle fasi successive, limitatamente alle proprie responsabilità e competenze (Deve essere individuato un gruppo di lavoro fisso, all’interno della Unità di Gestione del Rischio, che predisponga formazione, addestramento ad operatori dell’azienda, individuati nelle UU.OO. soggette a tale attività).

 

I Facilitatori aziendali:

I facilitatori sono operatori aziendali, con contratto a tempo indeterminato, rappresentativi di tutte le professionalità dell’Azienda, opportunamente selezionati e adeguatamente formati per l’implementazione operativa del Modello.

Essi rivestono un ruolo importante nella realizzazione della fotografia del rischio, nel controllo della corretta realizzazione dei processi operativi, nella rilevazione e segnalazione di errori e Non Conformità, nella divulgazione e nella promozione degli interventi di miglioramento nelle Unità Operative o nelle strutture interessate, nella diffusione del cambiamento culturale alla base della gestione del rischio, hanno il ruolo di leader nel processo di ACP.

Saper ridere di sé, capacità di mettersi in gioco, saper lavorare in team ed essere orientati al concetto di leadership.

Il percorso formativo aziendale per facilitatori è un iter articolato che prevede corsi base sul RM, Audit reattivo e proattivo, Acp, Incident reporting, diagramma di Ishikawa. Corso specifico per facilitatori, specifici per team-building ed affiancamento per la fotografia del rischio.

 

I Requisiti Generali per la Certificazione del Modello (Approfondimento)

I requisiti generali e metodologici, che l’Azienda deve possedere per ottenere il certificato per il servizio, costituisce una base comune per tutti i livelli del Modello.

• modifica della governance aziendale attribuendo peculiari ruoli e le responsabilità per la realizzazione del Modello per la Gestione del Rischio in Sanità;
• le macro-attività previste dal Modello per la Gestione del Rischio in Sanità;
• la formazione, l’addestramento e la sensibilizzazione del personale alla gestione del rischio;
• l’adozione delle raccomandazioni del Ministero della Salute per le condizioni cliniche ed assistenziali ad elevato rischio di errore;
• la gestione degli eventi avversi, degli eventi sentinella e dei near miss (linee guida Circolare2011);
• la gestione della documentazione relativa al sistema di gestione del rischio;
• la rilevazione e gestione delle Non Conformità rispetto al modello per la gestione del rischio aziendale;
• rispetto delle norme e leggi relative alle sicurezza delle cure, responsabilità, consenso informato, autorizzazioni sanitarie, accreditamento, ecc.

 

La Direzione generale e le modifiche della governance:

• predispone una dichiarazione relativa alla scelta di individuare, gestire e controllare il rischio in sanità e che deve essere portata alla conoscenza di tutti gli operatori;
• istituisce una unità operativa complessa o semplice dipartimentale, di Gestore del Rischio in staff alla direzione generale;
• impegna a fornire le risorse necessarie all’adozione del Modello;
• individua il livello del Modello da applicare (anche in base alla fotografia del rischio);
• riesamina a cadenza periodica la corretta ed efficace attuazione del modello;

 

Gestione degli eventi avversi, sentinella e near miss

Il Modello prevede la presenza di un sistema informatizzato per la gestione delle segnalazioni degli eventi avversi, degli eventi sentinella e dei near miss.

L’analisi dei dati, raccolti attraverso il sistema di gestione delle segnalazioni, deve comprendere l’identificazione strutturata delle cause profonde degli errori o dei loro fattori contribuenti, al fine della loro riduzione o eliminazione.

Per la prevenzione, la gestione e la segnalazione degli eventi sentinella la struttura deve fare riferimento alle raccomandazioni emanate dal Ministero della Salute e dai sistemi di trasmissione da esso individuati (Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità – SIMES).

La struttura deve, inoltre, essere dotata di procedure per la gestione degli eventi avversi che rispetti, come minimo, le indicazioni della circolare del Ministero della Salute di giugno 2011 “Linee guida per la segnalazione degli eventi avversi in sanità” e delle specifiche regolamentazioni regionali, se esistenti.

 

La gestione della documentazione associata al Sistema di Gestione del Rischio

Tutta la documentazione, comprese le registrazioni atte a dimostrare l’efficacia del Modello, deve essere tracciabile e controllata.

Con una procedura condivisa per la gestione, conservazione, fruibilità, approvazione ed analisi dei documenti relativi alla gestione del rischio.

 

Non Conformità

Una “Non Conformità” è un mancato soddisfacimento di un requisito o una deviazione rispetto alle specifiche di riferimento. (Specifica tecnica: Insieme dei requisiti specifici, che devono essere analizzati, applicati, monitorati e verificati in modo sistematico, definiti nelle relative specifiche tecniche, suddivise per livelli.)

Le Non Conformità possono riferirsi al sistema, ad un processo ad una procedura. Vengono solitamente rilevate dai valutatori nel corso delle visite ispettive, oppure nelle verifiche interne.

Le non conformità maggiori , che causano la revoca o mancato rinnovo sono:

• una mancanza sistematica o intenzionale a adempiere a specifici requisiti del livello del Modello;
• una mancanza nell’adempiere ad un sostanziale requisito del Modello, nell’ambito dello scopo di certificazione.

 

Formazione ed Addestramento
La formazione e l’addestramento devono rappresentare un pilastro costante nella crescita delle attività di gestione del rischio, per creare quel cambiamento della cultura degli operatori, necessaria al raggiungimento dei vari livelli del modello.

 

La certificazione del Modello Italiano:

Il Modello può essere utilizzato esclusivamente previa autorizzazione da parte di Luiss B.S. La
conformità al Modello da parte di una struttura sanitaria è certificabile da un organismo di
certificazione, accreditato ISO 17065, preventivamente qualificato dal comitato esecutivo.

Più in dettaglio, le fasi principali dell’iter di certificazione comprendono:

• Verifica preliminare, documentale e applicativa sui prerequisiti del Modello e nelle Unità Operative e servizi trasversali coinvolti;
• Incontro con le Direzioni: finalizzato a comprendere come sono trasmessi gli obiettivi e quali elementi di consuntivo intermedio si utilizzano, come è descritta e definita la gestione del rischio;
• Verifica sul campo: effettuata su un campione rappresentativo di processi sanitari, minimo 80%, realizzati presso Unità Operative e servizi coinvolti, per valutare come è implementato il sistema;
• Rilascio della certificazione;
• Attività di comunicazione per la valorizzazione del risultato ottenuto.

Nell’arco dei tre anni poi:

• devono essere eseguiti annualmente audit in campo, per la verifica del mantenimento dei requisiti di conformità del servizio già certificato;
• Audit supplementari di Follow-Up;
• Rinnovo o revoca della certificazione;