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La sindrome del dolore pelvico cronico (CPP) è una delle malattie più comuni e complesse in urologia e ginecologia e può causare un dolore invalidante e persistente a livello del bacino.

Il dolore pelvico cronico causa un dolore viscerale che spesso non ha una localizzazione d’organo specifica e può colpire sia gli uomini che le donne.

Tale disturbo è in alcuni casi associato ad altre condizioni conclamate (infezione, stress, ecc.) oppure a patologie che implicano conseguenze negative a livello delle vie urinarie, sessuali, intestinali, ginecologiche ecc.

Le sindromi del dolore pelvico hanno un impatto negativo sulla qualità di vita, colpendo in alcuni casi anche la sfera sessuale. Spesso non è semplice individuare la causa sottostante il dolore. PubMed(1)Dydyk AM, Gupta N. Chronic Pelvic Pain. Updated 2021 Jul 26 Jan.

Sommario

  1. Dolore pelvico cronico: Cos’è
  2. Dolore pelvico cronico negli uomini
  3. La Guarigione è Possibile?
  4. Sintomi
  5. Cause e fattori di rischio
  6. Diagnosi
  7. Team multidisciplinare indicato
  8. Trattamento
  9. Terapia Farmacologica
  10. Fisioterapia
  11. Psicoterapia
  12. Rimedi Fitoterapici
  13. Agopuntura
  14. Intervento Chirurgico
  15. Stile di vita ed alimentazione
  16. Conclusioni

1. Dolore Pelvico Cronico: Cos’è?

Il dolore pelvico cronico è un termine generico per il dolore nell’addome inferiore, nella pelvi o nell’area genitale che dura più di sei mesi  PubMed(2)Speer LM, Mushkbar S, Erbele T. Chronic Pelvic Pain in Women. Am Fam Physician. 2016 Mar.

A grandi linee, il sintomi di DPC solitamente includono sintomi neuropatici, come parestesie, intorpidimento, bruciore o anche dolore lancinante, nel bacino, nell’ano e/o nei genitali. Il dolore spesso si verifica con lo stare seduti, urinare, defecare, avere rapporti sessuali ed eiaculare.

Le sindromi del dolore pelvico incidono significativamente sulla qualità di vita (PubMedFenton, B.W. Measuring quality of life in chronic pelvic pain syndrome. Exp Rev Obstet Gynecol, 2010. 5: 115.).
Ciò può causare depressione, ansia, alterazioni della funzionalità emotiva, insonnia e affaticamento (PubMedChuang, Y.C., et al. Increased risks of healthcare-seeking behaviors of anxiety, depression and insomnia among patients with bladder pain syndrome/interstitial cystitis: a nationwide population-based study. Int Urol Nephrol, 2015. 47: 275.).

2. Dolore Pelvico Cronico negli Uomini

Il novantanove percento di tutti i casi di dolore pelvico cronico si verifica nelle donne (PubMedZondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Jenkinson CP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH. Dolore pelvico cronico nella comunità: sintomi, indagini e diagnosi. Am J Obstet Gynecol. 2001 maggio; 184 (6):1149-55.).

La sindrome da dolore pelvico cronico maschile è spesso dovuta a prostatite cronica (CP), ed è un disturbo urologico comune che colpisce gli uomini più giovani (età media di 43 anni) e si presenta con dolore perineale, genitale, in alcuni casi con orchialgia cronica e la prostatodinia PubMed(4)Smith CP. Male chronic pelvic pain: An update. Indian J Urol. 2016;32(1):34-39. doi:10.4103/0970-1591.173105.

3. La Guarigione è Possibile?

Il trattamento del DPC è un processo lento, che adotta diversi tipi di terapie che richiedono dai 3 ai 6 mesi. Alcune sindromi da Dolore Pelvico Cronico risultano impossibili da curare del tutto e non è possibile eliminare completamente il dolore. In questi casi uno dei principali obiettivi nell’approccio al dolore pelvico cronico è ridurre il dolore ad un livello tale da consentire alla persona di svolgere le attività che svolgeva prima della comparsa del dolore.

La prognosi dei pazienti con dolore pelvico cronico in generale è migliore nei pazienti con minori comorbidità (. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 gennaio’]PubMed’Dydyk). I pazienti con sintomi diffusi richiedono una durata più lunga dei trattamenti rispetto ai pazienti con dolore pelvico più focale.

Nei casi, invece, in cui è indicato sottoporsi ad intervento chirurgico (cosa che ancora non è ben definita dalle Linee Guida) c’è un miglioramento nel 46% dei pazienti(PubMedLamvu G, Williams R, Zolnoun D, Wechter ME, Shortliffe A, Fulton G, Steege JF. Long-term outcomes after surgical and nonsurgical management of chronic pelvic pain: one year after evaluation in a pelvic pain specialty clinic. Am J Obstet Gynecol. 2006 Aug;195(2):591-8. Epub 2006 May 26. PMID: 16729951.).

4. Sintomi

Il dolore, che inizialmente può colpire un singolo organo col passare del tempo può irradiarsi all’intera area pelvica. Questo dolore neuropatico vari da persona a persona per gravità (lieve o intenso), tipo (sordo o acuto) e durata (costante o intermittente). Ci sono molti sintomi legati al Dolore Pelvico Cronico, tra cui:

  • Dolore nel basso addome
  • Pressione o pesantezza nel profondo del bacino
  • Minzione frequente
  • Bruciore o dolore genitale
  • Mal di schiena lombare
  • Dolore durante o dopo il sesso
  • Dolore stando seduti
  • Mestruazioni abbondanti e dolorose
  • Difficoltà a dormire
  • Perdita d’appetito
  • Ansia e depressione

Il dolore correlato alla patologia può diffondersi ai glutei, alla parte bassa della schiena e alle cosce.

5. Cause e fattori di rischio

Il dolore pelvico cronico è una condizione complessa che può avere molteplici cause. La maggioranza dei  pazienti con dolore pelvico cronico in un qualche momento della loro vita hanno avuto un problema su uno o più organi viscerali.

In circa la metà dei casi di dolore pelvico cronico, è presente endometriosi, aderenze pelviche, intestino irritabile o cistite interstiziale (PubMed).

Inoltre, più comorbidità possono essere presenti contemporaneamente insieme al dolore pelvico cronico. Man mano che si sviluppano comorbidità, la natura cronica dei sintomi porta a un dolore centralizzato.

Lo stato emotivo e i livelli di stress, inoltre, influenzano negativamente il dolore pelvico cronico (PubMedHellman KM, Patanwala IY, Pozolo KE, Tu FF. Meccanismi nocicettivi multimodali alla base del dolore pelvico cronico. Am J Obstet Gynecol. dicembre 2015; 213 (6):827.e1-9.).

Con lo sviluppo del dolore cronico, il sistema nervoso centrale subisce un cambiamento sistemico, trovandosi in uno stato di costante iper-attivazione. Quando ciò si verifica, il sistema nervoso centrale risponde a vari stimoli come se fossero dolorosi.

L’eziologia del dolore pelvico cronico è probabilmente secondaria a comorbidità che hanno causato dolore cronico (PubMedFall M, Baranowski AP, Elneil S, Engeler D, Hughes J, Messelink EJ, Oberpenning F, de C Williams AC., European Association of Urology. Linee guida EAU sul dolore pelvico cronico. Eur Urol. gennaio 2010; 57 (1):35-48.)

In molti casi non è possibile identificare una singola causa per il dolore pelvico cronico, queste possono essere di varia natura (PubMedDydyk AM, Gupta N. Dolore pelvico cronico.StatPearls Publishing; 2021 gennaio.):

  • urologica (p. es., vescica, prostata, uretra, scroto e pene),
    Si stima che il 61% delle donne con sindrome da dolore vescicale abbia dolore pelvico cronico in comorbidità, mentre quasi il 50% delle donne con endometriosi soffra di dolore pelvico cronico(PubMed)
  • ginecologica (p. es., utero, vagina, vulva ed endometriosi)
    Si stima che le comorbidità ginecologiche siano presenti in circa il 20%  dei pazienti con dolore cronico, l’endometriosi è di gran lunga la comorbidità più comune associata ai pazienti che cercano assistenza medica con dolore pelvico cronico.
  • neurologica (p. es., sindrome del dolore pudendo),
  • gastrointestinale (p. es., sindrome dell’intestino irritabile, celiachia, sensibilità al glutine, intolleranza al lattosio, stipsi)
    Il 35% dei pazienti con dolore pelvico cronico ha una comorbidità con la sindrome dell’intestino irritabile.
  • muscoloscheletrica (p.es., Dolore miofasciale, cresta iliaca)
  • fattori genetici
  • situazione psicologica
  • traumi fisici ricorrenti
  • fattori endocrini.

Inoltre, il rischio di sviluppare dolore pelvico cronico aumenta se il paziente è anche un fumatore, è in cattive condizioni di salute mentale e ha avuto due o più episodi di malattia infiammatoria pelvica (PubMedHaggerty CL, Peipert JF, Weitzen S, Hendrix SL, Holley RL, Nelson DB, Randall H, Soper DE, Wiesenfeld HC, Ness RB., PID Evaluation and Clinical Health (PEACH) Study Investigators. Predittori di dolore pelvico cronico in una popolazione urbana di donne con sintomi e segni di malattia infiammatoria pelvica. Trasm. Sesso Dis. 2005 maggio; 32 (5):293-9).

Leggi l’articolo di approfondimento sulle 21 possibili cause del dolore pelvico

6. Dolore Pelvico Cronico: Diagnosi

La sindrome del dolore pelvico cronico è diagnosticabile quando non vi sono infezioni batteriche accertate o altre evidenti patologie locali che possano giustificare il dolore.

La complessità di questa patologia passa inevitabilmente per la necessaria esigenza di escludere altre patologie organo specifiche, per cui i pazienti, non di rado, si sottopongono a molti esami, nella maggior parte dei casi negativi. Spesso i pazienti con dolore pelvico cronico possono arrivare alla diagnosi con una sintomatologia che non è giustificata da nessun tipo di esame strumentale fatto.

Spesso i pazienti cominciano con una visita specialistica ginecologica, urologica o gastroenterologica in base alla localizzazione dei sintomi dolorosi.

Anamnesi —

Una approfondita anamnesi della malattia potrebbe comprendere:

  • la storia ginecologica (gravidanze, parità, anamnesi mestruale, presenza di una malattia infettiva a trasmissione sessuale) l’insorgenza, la durata, la posizione, e le caratteristiche del dolore. La qualità, l’acutezza, la gravità e la posizione del dolore e la sua relazione con il ciclo mestruale sono annotate e possono suggerire le cause più probabili. Sono importanti i sintomi associati alle perdite o al sanguinamento vaginale e i sintomi di instabilità emodinamica (p. es., vertigini, sensazione di testa vuota, sincope o sintomi premonitori della medesima).
  • La storia del dolore è molto importante per la valutazione dei pazienti con CPP, la diagnosi si basa sulla storia del dolore percepito nella regione del bacino in assenza di altre patologie, per un minimo di 3 degli ultimi 6mesi (LGEAU2018Linee Guida EAU del Dolore Pelvico Cronico).  La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi che suggeriscano possibili cause, comprese le seguenti:
    –  Malessere mattutino, gonfiore o dolore al seno, o assenza di mestruazioni: gravidanza
    –  Febbre e brividi: infezione
    –  Dolore addominale, nausea, vomito o alterazione dell’alvo: disturbi gastrointestinali
    –  Pollachiuria, urgenza minzionale o disuria: disturbi urinari
  • L’anamnesi patologica remota deve registrare precedenti anamnestici d’infertilità, di gravidanza ectopica, di malattia infiammatoria pelvica, calcoli urinari, diverticolite, o qualunque tumore gastrointestinale o genitourinario. Si deve rilevare ogni pregresso intervento chirurgico addominale o pelvico.
  • Questionario sulla qualità della vita. Anche gli effetti sulla qualità della vita e sulla funzione dovrebbero rientrare nella valutazione e possono essere completati compilando un questionario standardizzato.

Esame fisico —

L’esame fisico per diagnosticare il dolore pelvico cronico dovrebbe comprendere uno speculum ginecologico, un esame bimanuale e un esame addominale completo.

Lesame obiettivo ginecologico valuterà eventuali formazioni cistiche, utero ingrossato o dolente, mancanza di mobilità uterina. Dovrebbe essere notato dolore alla palpazione della colonna lombare, dell’articolazione sacroiliaca e del bacino (PubMedFall M, Baranowski AP, Elneil S, Engeler D, Hughes J, Messelink EJ, Oberpenning F, de C Williams AC., European Association of Urology. Linee guida EAU sul dolore pelvico cronico. Eur Urol. gennaio 2010; 57 (1):35-48).

Test di Carnett

Il test di Carnett serve a discriminare tra dolore a partenza dalla parete addominale e dolore viscerale. L’esecuzione del test consiste nel porre il paziente disteso supino sul letto, lo si invita a tendere la muscolatura addominale alzando testa e le spalle. Il dolore alla palpazione si attenua nel caso di dolore viscerale, mentre rimane costante o aumenta in caso di dolore muscolo scheletrico.

È stato anche riscontrato che le donne con dolore pelvico cronico hanno un’asimmetria fino a cinque volte maggiore dell’altezza della cresta iliaca e dei livelli sinfisari(PubMedTu FF, Holt J, Gonzales J, Fitzgerald CM. Valutazione della terapia fisica di pazienti con dolore pelvico cronico: uno studio controllato. Am J Obstet Gynecol. 2008 marzo; 198 (3):272.e1-7.).

Test del batuffolo di cotone

Il Test del batuffolo di cotone può essere applicato sull’addome per aiutare a determinare se c’è una fonte cutanea di dolore. Il completamento del test dell’applicatore con punta di cotone aiuta a determinare se è presente allodinia cutanea. Questo test è specifico al 100% per i pazienti con dolore pelvico cronico(PubMedNasr-Esfahani M, Jarrell J. Test applicatore con punta di cotone: validità e affidabilità nel dolore pelvico cronico. Am J Obstet Gynecol. gennaio 2013; 208 (1):52.e1-5.).

Test del muscolo del pavimento pelvico

Un esame vaginale o rettale valuta la funzione dei muscoli del pavimento pelvico e localizza i trigger points. Dovrebbero essere esaminati i genitali esterni e dovrebbe essere eseguito anche un esame della muscolatura del pavimento pelvico per la dolorabilità o ipertono. L’esame manuale della zona pelvica può rilevare tensione, rigidità e sensibilità dei muscoli del pavimento pelvico o miofasciali.

Test di laboratorio

Durante l’esame pelvico, il medico può prescrivere emocromoanalisi delle urine per verificare la presenza di un’infezione del tratto urinario ed infezioni, come la clamidia o la gonorrea.

Ecografia pelvica e transvaginale—

Un’ecografia pelvica può aiutare il medico a cercare alcune cause di dolore pelvico, comprese le cisti ovariche (a volte causate dall’endometriosi ovarica) e i fibromi uterini. Tuttavia, l’ecografia non è utile nella diagnosi della sindrome dell’intestino irritabile, della diverticolite o della sindrome della vescica dolorosa.

L’ordinazione di un’ecografia transvaginale è una parte essenziale della procedura iniziale per il sospetto dolore pelvico cronico. Può aiutare a identificare cisti, masse e adenomiosi. Inoltre, l’ecografia rileva l’idrosalpinge, un indicatore della malattia infiammatoria pelvica, una comorbidità spesso osservata nel dolore pelvico cronico. S

Tampone Vaginale —

Il tampone vaginale è un esame diagnostico finalizzato alla ricerca di microrganismi responsabili di infezioni della vagina o della cervice uterina.

Pap Test —

Il pap test è oggi l’esame classico di screening per il tumore collo dell’utero e viene consigliato a tutte le donne, dall’inizio dell’attività sessuale fino in età avanzata. Il pap test è un esame importante per diagnosticare eventuali processi infiammatori e/o infettivi, patologie displastiche o neoplastiche. Il pap test preleva una coltura di cellule dalla cervice e cerca cambiamenti nelle cellule cervicali che potrebbero essere precancerose o cancerose.

Defecografia a Risonanza Magnetica —

La risonanza magnetica in combinazione con la defecografia MR è diventata la tecnica di imaging più preziosa per la valutazione della funzione anorettale in modo dinamico (Linee Guida 2018) per chi soffre di problemi di defecazione.

Iniezioni di anestetico—

Un‘iniezione di anestetico locale e steroidi nel sito delle lesioni nervose può avere valore diagnostico. Il blocco differenziale del nervo pudendo aiuta a fornire informazioni diagnostiche utili.

Laparoscopia —

In alcuni selezionati casi la chirurgia laparoscopica è indicata nella diagnosi del dolore pelvico cronico anche se secondo alcuni studi non è conclusiva nel 40% per cento dei casi nell’aiutare a identificare la fonte del dolore del paziente (PubMedKang SB, Chung HH, Lee HP, Lee JY, Chang YS. Impatto della laparoscopia diagnostica sulla gestione del dolore pelvico cronico. Surg endosc. 2007 giugno; 21 (6):916-9.).

La laparoscopia però è forse l’indagine invasiva più utile per escludere una patologia ginecologica (PubMedJacobson, T.Z., et al. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev, 2009: CD001300.) e per aiutare la diagnosi differenziale della CPP nelle donne

La procedura laparoscopica è una procedura chirurgica non invasiva in cui un ginecologo inserisce un laparoscopio, o un tubo sottile con una lente e una luce, in una piccola incisione nella parete addominale. Usando il laparoscopio per vedere nell’area pelvica, il medico può determinare la posizione, l’estensione e le dimensioni di eventuali escrescenze endometriali, che possono essere la fonte del dolore pelvico.

Colonscopia —

Gli specialisti gastroenterologi eseguono una procedura di colonscopia per visualizzare il rivestimento del colon, rimuovere il tessuto per ulteriori esami ed eventualmente determinare altri problemi gastrointestinali. Questo esame può spesso aiutare a identificare escrescenze anormali, tessuto infiammato, ulcere o sanguinamento che sono possibili cause del dolore.

Tomografia computerizzata —

Questo test utilizza i raggi X e un computer per creare immagini dettagliate del corpo. Una scansione TC mostra i dettagli di ossa, muscoli, grasso e organi, nonché eventuali anomalie che potrebbero non apparire su una normale radiografia.

Test di gravidanza —

Un test di gravidanza può restringere la causa del dolore come una gravidanza extrauterina o tubarica.

Sigmoidoscopia —

Un tubo corto, flessibile ed illuminato, chiamato sigmoidoscopio, viene inserito nell’intestino attraverso il retto. Soffiando aria nell’intestino per gonfiarlo, il sigmoidoscopio facilita la visualizzazione dell’interno. Una sigmoidoscopia è utile per identificare le cause di dolore addominale, costipazione, diarrea, escrescenze anormali e sanguinamento.

7. Il Team Multidisciplinare Indicato

Il dolore pelvico cronico è gestito al meglio utilizzando un approccio multidisciplinare.  Il rischio è che il paziente veda più specialisti e che questi ultimi inquadrino la situazione concentrandosi sul singolo organo  senza inquadrare il problema nel suo insieme.

Chiamare in causa diverse figure professionali che lavorino in team e che intervengano con una comune strategia e sullo stesso paziente, incide positivamente sugli esiti clinici.

Gli specialisti di partenza sono:

  • ginecologo
  • urologo
  • gastroenterologo

ai quali si affiancano poi una serie di altri professionisti della salute:

  • terapista del dolore per una migliore gestione del sintomo
  • fisioterapista per esercizi specifici contro il dolore pelvico
  • psicoterapeuta per affrontare le conseguenze psicologiche del dolore cronico
  • Prenota una visita ginecologica per il dolore pelvico cronico su Specialista.in

8. Trattamento del Dolore pelvico cronico

Per i casi di dolore pelvico cronico in cui l’origine del dolore è nota, l’obiettivo del trattamento è trattare il processo patologico sottostante.

Per il dolore pelvico cronico non specifico, il focus del trattamento è spesso diretto al sollievo dal dolore sintomatico(PubMedCheong YC, Smotra G, Williams AC. Interventi non chirurgici per la gestione del dolore pelvico cronico. Sistema di database Cochrane Rev. 2014 05 marzo (3):CD008797).

La gestione del dolore pelvico cronico richiede un approccio di gruppo interprofessionale; è necessaria una collaborazione tra più specialità per fornire un adeguato sollievo dal dolore.

9. Terapia Farmacologica

Il primo passo nel trattamento di un paziente con dolore pelvico cronico con una fonte sconosciuta del dolore è costituito da analgesici da banco (paracetamolo, farmaci antinfiammatori non steroidei).Se c’è un sollievo dal dolore inadeguato e una componente ciclica del dolore pelvico del paziente, si raccomanda una terapia ormonale sostitutiva (pillole contraccettive orali, medrossiprogesterone depot o un dispositivo intrauterino).Se il trattamento ormonale è inefficace, o il dolore del paziente non era ciclico, o si sospetta che il dolore pelvico sia neuropatico, è essenziale valutare il paziente per un disturbo dell’umore sottostante.

Farmaci antinfiammatori nonsteroidei (FANS) —

Per alleviare il dolore, in alcuni casi, vengono prescritti analgesici da banco come primo approccio (paracetamolo, farmaci antinfiammatori non steroidei). I Farmaci antinfiammatori nonsteroidei (FANS) sono efficaci nell’80% dei casi ma la loro effetti sono limitati alla durata dell terapia.

Terapia farmacologica ormonale —

Se c’è un sollievo dal dolore inadeguato e il dolore si ripresenta ciclicamente, in alcuni casi è indicata una terapia ormonale sostitutiva (pillole contraccettive orali, medrossiprogesterone depot o un dispositivo intrauterino). Ci sono prove di un certo successo in risposta alla terapia ormonale somministrata per via orale, per unguento o per iniezione.

Farmaci α-bloccanti —

I farmaci alfa-bloccanti (terazosina, alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, silodosina) sono efficaci e molto utilizzati per il trattamento del dolore pelvico cronico. Diversi studi con livelli di evidenza elevato (1a-EBM) hanno evidenziato buoni miglioramenti di sintomi, dolore, dei disturbi della minzione e dei punteggi della qualità della vita.

In alcuni casi si combina la terapia degli alfa-bloccanti con una terapia antimicrobica. Ma è ancora una strada da esplorare e da studiare.

Atre terapie farmacologiche —

I farmaci includono farmaci come triciclidi e sodio pentosanpolisolfato (che inibisce il rilascio di istamina dai mastociti) o farmaci che vengono iniettati nella vescica (ad esempio, glicosaminoglicani che fanno parte dello strato di protezione naturale della vescica; resiniferatossina e capsaicina che si legano alle terminazioni nervose recettori e desensibilizzano le fibre del dolore e la tossina botulinica che inibisce la secrezione di agenti infiammatori come la sostanza p e il fattore di crescita nervoso e previene il tono più elevato dei muscoli pelvici.

La maggior parte dei farmaci testati su pazienti con CPPS ha mostrato buoni risultati a breve termine ma solo pochi hanno avuto risultati a lungo termine.

Le iniezioni sui trigger point guidate da ultrasuoni —

In alcuni casi selezionati si preferisce somministrare il farmaco sul cosiddetto trigger point I Trigger Points sono quindi delle zone di muscolatura o fascia dense e che spesso provocano dolore alla palpazione, sono dei punti che tendono verso una condizione di continua contrazione patologica.

Il dolore, molto acuto e fastidioso, solitamente si focalizza in un punto, detto appunto trigger, ma può coinvolgere zone limitrofe, precise per ogni muscolo, come dolore riferito. I trigger points sembrano piccole biglie o nodi appena sotto la pelle. Quando si preme sui trigger points, molte persone non sentono dolore o fastidio.

Gli ultrasuoni sono una tecnologia sicura e non invasiva che in alcuni casi aiuta il medico a guidare l’ago verso il punto prescelto al fine di somministrare un farmaco antinfiammatorio naturale o un antidolorifico come la lidocaina.

10. Fisioterapia per Ridurre il Dolore Pelvico

La fisioterapia del pavimento pelvico svolge un ruolo chiave nel calmare e desensibilizzare il sistema nervoso centrale e, come tale, è considerata uno dei trattamenti gold standard(PubMedHaugstad GK, Kirste U, Leganger S, Haakonsen E, Haugstad TS. La terapia somatocognitiva nella gestione del dolore ginecologico cronico. Una rassegna del contesto storico e dei risultati di un approccio attuale. Scand J Pain. 01 luglio 2018; 2 (3):124-129).

Un fisioterapista è un membro prezioso del team che aiuta anche negli esercizi di stretching, nelle tecniche di rilassamento e nel rafforzamento dei muscoli del pavimento pelvicoPubMed(5)Klotz SGR MSc, PT, HS, Schön M BSc, PT, Ketels G BA, PT, HE, Löwe B MD, Brünahl CA MD. Physiotherapy management of patients with chronic pelvic pain (CPP): A systematic review. Physiother Theory Pract. 2019 Jun.

Dopo aver completato la terapia, i pazienti con dolore pelvico cronico utilizzato circa il 22% in meno di analgesici farmacologici rispetto ai pazienti che non hanno partecipato al trattamento (PubMed).

I terapisti valutano e trattano la disfunzione dei muscoli del pavimento pelvico utilizzando una serie di tecniche e modalità:

Terapia miofasciale –

La terapia fisica miofasciale è considerata sicura, indicata ed è una fase importante dell’intervento terapeutico per il pavimento pelvico.

Tale terapia viene eseguita da un fisioterapista esperto e il suo scopo è agire  sui punti trigger dolorosi. Il trattamento si basa sul rendere i tessuti molli più elastici, alleviare la rigidità articolare nell’area, rilasciare e allungare i muscoli accorciati e rafforzare i muscoli deboli per ripristinare l’equilibrio delle componenti muscolo-scheletriche, per consentire un funzionamento ottimale indolore e per ridurre il disagio (PubMed1Bedaiwy MA, Patterson B, Mahajan S. Prevalence of myofascial chronic pelvic pain and the effectiveness of pelvic floor physical therapy. J Reprod Med. 2013 Nov-Dec;58(11-12):504-10. PMID: 24568045.) , 2Grinberg K, Weissman-Fogel I, Lowenstein L, Abramov L, Granot M. How Does Myofascial Physical Therapy Attenuate Pain in Chronic Pelvic Pain Syndrome? Pain Res Manag. 2019 Dec 12;2019:6091257. doi: 10.1155/2019/6091257. PMID: 31915499; PMCID: PMC6930783.).

Massaggio tissutale profondo –

Usando una pressione decisa e movimenti lenti per raggiungere gli strati più profondi di muscoli e fascia, questo tipo di massaggio interviene sul tessuto cicatriziale, scioglie fisicamente i “nodi” muscolari e il tessuto doloroso e rigido.

Rieducazione posturale –

I terapisti valutano la postura generale e la posizione del corpo in piedi, camminando e seduti. Valuteranno se la postura e i movimenti del corpo contribuiscono al dolore pelvico.

Biofeedback –

Il biofeedback è una ginnastica attiva che aiuta a riconoscere ed a contrarre correttamente la muscolatura del pavimento pelvico, abitualmente usata.

Consiste nell’impiego di un’apparecchiatura in grado di registrare una contrazione o un rilassamento muscolare che potrebbero non essere percepiti. Il segnale viene trasformato in segnale visivo, permettendo al/alla paziente di verificare le contrazioni o il rilassamento e di imparare a compierli in modo corretto.

Tali metodiche sono rivolte a migliorare la sensibilità, la coordinazione, la contrazione e la resistenza dei muscoli perineali che sostengono la vescica, l’utero e il retto-ano.

Rilassamento ed allungamento muscolare –

Per i pazienti affetti da dolore del pavimento pelvico e disfunzione dei muscoli del pavimento pelvico è molto utile imparare come rilassare i muscoli quando inizia il dolore. Lo stretching del muscolo è importante per riacquistare la lunghezza e la funzione.

Esercizi di fit-ball per la stimolazione di fasce muscolo-tendinee che stabilizzano la zona lombare-pelvica combinati con esercizi di stretching possono essere utili per la gestione del dolore pelvico cronico .

Terapia extracorporea con onde d’urto –

Alcuni studi hanno mostrato dei buoni risultati con la terapia extracorporea perineale ad onde d’urto quattro volte alla settimana  negli uomini con sindrome da dolore pelvico cronico(PubMedGuu SJ, Geng JH, Chao IT, Lin HT, Lee YC, Juan YS, Liu CC, Wang CJ, Tsai CC. Efficacy of Low-Intensity Extracorporeal Shock Wave Therapy on Men With Chronic Pelvic Pain Syndrome Refractory to 3-As Therapy. Am J Mens Health. 2018 Mar;12(2):441-452. doi: 10.1177/1557988317736585. Epub 2017 Oct 26. PMID: 29072124; PMCID: PMC5818120.).

E’ da sottolineare che la terapia con onde d’urto non è un trattamento invasivo, non è doloroso, non presenta effetti collaterali e può essere ripetuto in qualsiasi momento.

Tali studi hanno mostrato un significativo miglioramento del dolore, della qualità della vita e della minzione dei soggetti sottoposti al trattamento rispetto al gruppo di controllo.

Stimolazione elettrica nervosa transcutanea –

Nelle donne pazienti con dolore pelvico cronico idiopatico, la TENS può essere un intervento utile. Le unità TENS sono sicure, economiche e facilmente disponibili in commercio (PubMedSharma N, Rekha K, Srinivasan JK. Efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation in the treatment of chronic pelvic pain. J Midlife Health. 2017 Jan-Mar;8(1):36-39. doi: 10.4103/jmh.JMH_60_16. PMID: 28458478; PMCID: PMC5367222.).

Nonostante la popolarità della stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) e il numero di evidenze, una revisione sistematica non è stata in grado di concludere con certezza che, nelle persone con dolore cronico, la TENS sia dannosa o benefica per il controllo del dolore (PubMed)

La stimolazione elettrica (Tens) è uno standard affermato per il dolore pelvico cronico, l’utilizzo di sonde diverse, che meglio si adattano alla localizzazione dei trigger points, gioca un ruolo importante per gli esiti riabilitativi.

11. Psicoterapia

La psicoterapia può migliorare la qualità della vita e aiutare nella gestione dei sintomi e delle conseguenze associate al dolore pelvico cronico.

In particolare, la psicoterapia può ridurre l’ansia, la tendenza al pensiero catastrofico, le sensazioni di impotenza e vissuti depressivi, migliorando la generale capacità dell’individuo di far fronte alla sofferenza.

Tra le tecniche psicoterapiche più efficaci possiamo menzionare l’immaginazione guidata, l’allenamento al rilassamento progressivo,  e la terapia cognitivo comportamentale e le tecniche di rilassamento e mindfullness.

Uno studio che ha combinato terapie psicologiche miste con agopuntura per il dolore correlato all’endometriosi, ha riportato una significativa riduzione del dolore al follow-up di due anni.

Terapia cognitivo comportamentale –

Una forma specifica di psicoterapia chiamata terapia cognitivo comportamentale (CBT) si è rivelata utile in molte persone con dolore cronico(ScienceDIvan Urits, Jessica Callan, Warner C. Moore, Mitchell C. Fuller, Jordan S. Renschler, Paul Fisher, Jai Won Jung, Jamal Hasoon, Jonathan Eskander, Alan D. Kaye, Omar Viswanath, Cognitive behavioral therapy for the treatment of chronic pelvic pain, Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, Volume 34, Issue 3, 2020, Pages 409-426, ISSN 1521-6896, https://doi.org/10.1016/j.bpa.2020.08.001..

È stato dimostrato che la terapia cognitivo-comportamentale svolge un ruolo fondamentale nel ridurre il dolore, lo stress e migliorare il dolore pelvico (PubMedHaugstad GK, Haugstad TS, Kirste UM, Leganger S, Wojniusz S, Klemmetsen I, Malt UF. Miglioramento continuo del dolore pelvico cronico nelle donne dopo terapia somatocognitiva Mensendieck a breve termine: risultati di uno studio di follow-up di 1 anno. Am J Obstet Gynecol. dicembre 2008; 199 (6):615.e1-8).

La terapia cognitivo comportamentale (Cognitive-Behaviour Therapy, CBT) è attualmente considerata a livello internazionale uno dei più affidabili ed efficaci modelli per la comprensione ed il trattamento dei disturbi psicopatologici.

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) si propone di aiutare i pazienti ad individuare i pensieri ricorrenti e gli schemi disfunzionali di ragionamento e d’interpretazione della realtà, al fine di sostituirli e/o integrarli con convinzioni più funzionali.

Tecniche di rilassamento e Mindfulness –

Le tecniche di rilassamento possono alleviare la tensione muscoloscheletrica e possono includere meditazione, rilassamento muscolare progressivo, autoipnosi o biofeedback.

La riduzione dello stress basata sulla consapevolezza “Mindfulness” è un programma di meditazione standardizzato che può essere una terapia efficace per la cistite interstiziale/sindrome da dolore vescicale, una condizione spesso esacerbata dallo stress.

Il suo beneficio deriva dall’empowerment e dalla capacità dei pazienti di far fronte ai sintomi (PubMedKanter G, Komesu YM, Qaedan F, Jeppson PC, Dunivan GC, Cichowski SB, Rogers RG. Mindfulness-based stress reduction as a novel treatment for interstitial cystitis/bladder pain syndrome: a randomized controlled trial. Int Urogynecol J. 2016 Nov;27(11):1705-1711. doi: 10.1007/s00192-016-3022-8. Epub 2016 Apr 26. PMID: 27116196; PMCID: PMC5067184.).

12. Rimedi Fitoterapici

La medicina che utilizza erbe e composti naturali utilizza unnestratto del polline (deprox500) che in alcuni studi è risultato efficace nel migliorare la sintomatologia il dolore e la qualità della vita rispetto all’ibuprpfene.

Alcuni studi hanno messo in evidenza l’efficacia di integratori a base di polline nella gestione del dolore pelvico dovuto a prostatite PubMed (6) Cai T, Wagenlehner FM, Luciani LG, Tiscione D, Malossini G, Verze P, Mirone V, Bartoletti R. Pollen extract in association with vitamins provides early pain relief in patients affected by chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Exp Ther Med. 2014 PubMed(7)Cai T, Verze P, La Rocca R, et al The Clinical Efficacy of Pollen Extract and Vitamins on Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome Is Linked to a Decrease in the Pro-Inflammatory Cytokine Interleukin-8. World J Mens Health. 2017 PubMed(8)Cai T, Verze P, La Rocca R, Anceschi U, De Nunzio C, Mirone V. The role of flower pollen extract in managing patients affected by chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a comprehensive analysis of all published clinical trials. BMC Urol. 2017 .

Indagini farmacodinamiche sull’estratto di polline hanno mostrato effetti rilassanti sulla muscolatura liscia dello sfintere interno ed esterno della vescica e dell’uretra, forti effetti antinfiammatori ed effetti antiproliferativi PubMed(9)Carinci AJ, Pathak R, Young M, Christo PJ. Complementary and alternative treatments for chronic pelvic pain. Curr Pain Headache Rep. 2013 PubMed(10)Leong FC. Complementary and alternative medications for chronic pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am. 2014.

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13. Agopuntura

Alcuni studi confermano che il trattamento con agopuntura una volta a settimana per 6 settimane mostra un miglioramento del dolore con effetto duraturo a 24 settimane ed un’atro studio a 32 settimane. L’agopuntura è sicura e riduce significativamente il dolore in maniera duratura.

Due revisioni sistematiche e meta-analisi pubblicate nel 2016 hanno analizzato sette studi randomizzati controllati su un totale di 471 partecipanti.  Entrambe sono giunte alla conclusione che l’agopuntura era efficace e sicura e che dovrebbe essere considerata un’opzione terapeutica (PubMedQin Z, Wu J, Zhou J, Liu Z. Systematic Review of Acupuncture for Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome. Medicine (Baltimore). 2016 Mar;95(11):e3095. doi: 10.1097/MD.0000000000003095. PMID: 26986148; PMCID: PMC4839929.).

14. Intervento chirurgico

La chirurgia è l’ultima risorsa quando il trattamento tradizionale ha fallito. Alcuni interventi chirurgici su donne PBS distruggono i nervi della vescica e altri impiantano elettrodi che stimolano elettricamente le radici nervose.

Nei casi più gravi possono essere necessari anche blocchi nervosi periferici e neuromodulazione dei nervi sacrali. Per il dolore pelvico cronico secondario all’origine uterina, può essere presa in considerazione un’isterectomia, ma spesso è l’ultima opzione.

A seguito di qualsiasi procedura chirurgica ginecologica correlata al dolore pelvico cronico, c’è un miglioramento del 46% del dolore dei pazienti e un miglioramento del 31% dei sintomi della depressione concomitante (PubMedLamvu G, Williams R, Zolnoun D, Wechter ME, Shortliffe A, Fulton G, Steege JF. Risultati a lungo termine dopo la gestione chirurgica e non chirurgica del dolore pelvico cronico: un anno dopo la valutazione in una clinica specializzata in dolore pelvico. Am J Obstet Gynecol. 2006 agosto; 195 (2):591-8; discussione 598-600.).

L’isterectomia ha portato a un sollievo dal dolore del cinquanta per cento, nel quaranta per cento dei pazienti con dolore pelvico cronico, secondario a un’origine ginecologica. Tuttavia, fino al quaranta per cento dei pazienti, il dolore pelvico cronico continuerà e il cinque per cento dei pazienti si lamenterà di un peggioramento del dolore dopo l’intervento chirurgico (PubMed).

15. Stile di vita ed alimentazione

Sovrappeso ed obesità possono essere ulteriori fattori aggravanti a causa dell’infiammazione che le cellule adipose causano oltre all’estrone che è un estrogeno aggressivo.

La percezione del dolore viene ulteriormente alimentato dalle citochine infiammatorie che non si limitano ad agire a livello pelvico ma entrano in circolazione ed arrivano a causare anche neuroinfiammazione che è la base biologica della depressione.

Conclusione

Il dolore pelvico cronico è un sintomo complesso che, per essere trattato, richiede un’accurato processo diagnostico ed un gruppo di medici esperti della patologia che lavorano in team.

In alcuni casi andranno testate diverse terapie per giungere a quelle che fanno al caso nostro ed i miglioramenti potranno essere lenti. La cosa importante è capire che  questa patologia va affrontata con perseveranza e forza d’animo.

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