Strabismo deriva da una parola greca, che significa “occhi che guardano obliquamente”.

Lo strabismo è una condizione patologica dell’occhio caratterizzata da un’alterazione dell’allineamento degli assi visivi.

L’asse visivo è una linea immaginaria che unisce l’oggetto della visone con il centro della pupilla e giunge fino alla regione della retina che usiamo per la visione finale.

In condizioni normali gli assi visivi sono considerati rette parallele, quindi non si incontrano mai. Nella condizione di strabismo queste rette invece si incontrano e formano un angolo chiamato angolo di strabismo che ha un valore importantissimo perchè è l’angolo che orienta l’oculista nella scelta del trattamento.

Lo strabismo è abbastanza comune, si verifica in circa un bambino su 20. Sebbene colpisca normalmente i bambini di età inferiore ai 5 anni, lo strabismo può verificarsi anche negli adulti. Complessivamente, ne risente circa il 3-4% della popolazione.

Sommario

1Cos’è lo strabismo? | 2Patologia o problema estetico?  | 3A che età può sopraggiungere? | 4Come va affrontato il problema? | 5Tipologie e classificazioni di strabismo | 6- Sintomi generali | 7- Strabismo ed occhio pigro | 8- Cause di strabismo | 9- Diagnosi | 10- Se non viene trattato | 11- Conseguenze psicosociali dello strabismo | 12- Quando vedere un oculista pediatrico? | 13- Trattamenti | 14- Prognosipost intervento  | 15- L’importanza della collaborazione dei genitori | Conclusioni

1- Cos’è lo strabismo?

In condizioni normali, i sei muscoli che controllano il movimento degli occhi lavorano insieme e puntano entrambi gli occhi nella stessa direzione.

I movimenti degli occhi sono la risultante di un perfetto lavoro sinergico tra muscoli agonisti ed antagonisti di entrambi gli occhi. Quando un soggetto è strabico i due assi visivi formano un angolo e viene meno la visione coordinata tra i due occhi.

Gli occhi di chi ha questa patologia non sono allineati per cui non percepiscono la stessa immagine: il cervello che deve fondere le due immagini riesce solo entri certi limiti dell’angolo di strabismo.

Oltre certi limiti poi non riuscirà più a fonderle ed il cervello di conseguenza , che abitualmente lavora a risparmio, piuttosto che sforzarsi a riallineare l’occhio strabico tende a mantenere ed elaborare solo l’immagine dell’occhio sano accantonando l’altra.

La risultante è un occhio ambliope, “pigro” per capirci. Quindi quando lo strabismo raggiunge certe ampiezze di raggio degli assi visivi la prima conseguenza sarà l’ambliopia.

Questo avviene soprattutto nei bambini. Molto spesso proprio perchè il cervello compensa, soprattutto nei bambini che hanno una grande capacità plasmatica cerebrale e quindi di compensazione, il bambino che nasce con questo problema lo porta avanti con i mesi. Per cui fino ad una certa età compensa finché poi non riesce più e slatentizza il problema.

2- Strabismo: patologia o problema estetico?

Molte persone ritengono lo strabismo una caratteristica estetica di una persona: se il disallineamento è piccolo è spesso considerato un’estetismo “accettabile”.

In verità lo strabismo è sempre patologico e porta con se rischi più o meno gravi a carico del sistema visivo. Al di là di quali siano gli obiettivi del paziente intervenire sul paziente strabico ha sempre finalità funzionali e la porta con sé intrinsecamente il beneficio estetico.

Nel caso dei bambini si preferisce sempre intervenire per correggere il problema e ridurre tali rischi.

Nel caso di adulti con leggerissimo angolo di strabismo (es. < 5 diottrie) e nessun deficit funzionale in alcuni casi si sceglie di non intervenire. In questi casi, in gergo popolare, sentiamo parlare di “strabismo di venere”.

Approfondimento sullo Strabismo di Venere

3- A che età può sopraggiungere lo strabismo?

Sebbene lo strabismo possa manifestarsi a qualsiasi età, si osserva comunemente prima dei sei anni con un picco di insorgenza intorno ai tre anni (PubMedStatPearls Publishing 2021 gennaio Strabismo Venkata).

4- Come va affrontato il problema?

Per il 99% di adulti e piccoli pazienti, una sola visita in studio è sufficiente per diagnosticare le loro condizioni oculari e fornire un piano di trattamento adeguato.

L’oculista pediatrico con expertise in strabismo è la figura più adatta a gestire il piccolo paziente che presenta un disallineamento oculare più o meno marcato. L’importante è fissare la visita non appena ci si accorge che ci potrebbe essere un problema di strabismo.

5- Tipologie e classificazioni di strabismo

Diverse sono le modalità con cui si possono classificare i tipi di strabismo:

  • Esotropia

L’esotropia è una forma strabismo convergente con uno o entrambi gli occhi rivolti verso il naso.

  • Exotropia

L’ exotropia è una forma di strabismo orizzontale divergente nel quale un occhio gira verso l’esterno.

  • Ipertropia

L’ipertropia è una forma di strabismo verticale in cui un occhio si gira verso l’alto.

  • Ipotropia

L’ipotropia è una forma di strabismo verticale con deviazione dell’occhio verso il basso.

  • Strabismo Concomitante  (eterotropia)

In questo tipo di strabismo la deviazione è sempre presente e manifesta e l’angolo di deviazione non cambia ovunque si guardi.

  • Strabismo Paralitico

Lo strabismo paralitico è dovuto a inefficienza di un muscolo oculare in seguito a lesione nervosa, infiammatoria o traumatica.

  • Strabismo restrittivo

Questa tipologia di strabismo è caratterizzata da una limitazione del movimento di natura meccanica, compare spesso nell’ipertiroidismo o nei traumi dell’orbita.

  • Strabismo Verticale

Spesso in questi casi il bambino si arriva ad una diagnosi tardiva. Nello strabismo verticale spesso il genitore vede che gli occhi sono perfettamente allineati l’unico difetto che nota è che il bambino ha la testa storta rispetto alle spalle. Chiaramente se il fenomeno è transitorio la cosa più probabile è che si tratti di un banale torcicollo.

  • Strabismo a piccolo angolo -Microtropia

Sono casi “border line” dove il fenomeno patologico si nota poco. L’angolo di strabismo formato dalle assi visive è molto piccolo. Il genitore non si allarma ma si pone il problema estetico del bambino con il pensiero ad un possibile futuro disagio psicosociale.

Nella forma intermittente, l’occhio gira all’esterno occasionalmente. Di solito colpisce bambini tra uno e dieci anni di età ed è la forma di strabismo divergente più frequente e con prognosi migliore perchè la visione stereoscopica è conservata. Non richiede una correzione chirurgica precoce perchè la frequenza e l’intensità della deviazione oculare potrebbero tendere ad aumentare con l’età del paziente.

Questa condizione è caratterizzata da una forte rotazione verso l’interno di entrambi gli occhi nei neonati che in genere inizia prima dei sei mesi di età. Il disallineamento verso l’interno può iniziare in modo irregolare, ma presto diventa di natura costante. È presente quando il bambino guarda lontano e da vicino. Il trattamento per questo tipo di strabismo è un intervento chirurgico sui muscoli di uno o entrambi gli occhi.

questo si verifica spesso nei casi di ipermetropia non corretta e una predisposizione genetica (storia familiare) per gli occhi a rivolgersi verso l’interno. Questa forma di strabismo comincia nei primi anni di vita e solitamente viene trattata con occhiali.

  • Esotropia adulti

Anche gli adulti possono soffrire di strabismo. Le cause e il percorso terapeutico cambiano a secondo dell’età di insorgenza.  Se esorddisce in età adulta la causa spesso, ad esempio, è dovuta a trauma fisico o ictus. Spesso lo strabismo nell’adulto è dovuto ad uno strabismo infantile che non è stato precedentemente trattato ed è recidivato o progredito.

6. Sintomi generali

I sintomi principali dello strabismo variano a seconda della tipologia e dell’età di comparsa, tra i principali ricordiamo:

  • visione doppia (diplopia)
  • fotofobia
  • sensazione di vertigini
  • difficoltà di orientamento
  • inclinazione del capo – torcicollo

Quando compaiono di solito i primi sintomi?

All’età di 3 o 4 mesi, gli occhi di un bambino dovrebbero essere in grado di mettere a fuoco piccoli oggetti e gli occhi dovrebbero essere dritti e ben allineati. Un bambino di 6 mesi dovrebbe essere in grado di mettere a fuoco oggetti vicini e lontani.

Lo strabismo di solito compare nei neonati e nei bambini piccoli verso i 3 anni. Tuttavia, i bambini più grandi e gli adulti, come abbiamo visto, possono sviluppare lo strabismo.

I genitori spesso affermano che il loro bambino ha incrociato gli occhi sin dalla nascita, altri invece non riescono a definire con precisione una data di esordio. Le fotografie di famiglia spesso aiutano a documentare l’età di esordio. Inoltre, le immagini potrebbero mostrare una preferenza oculare nella fissazione.

I genitori prima di incontrare l’oculista dovrebbero cercare delle foto luminose del bambino in primo piano con gli occhi aperti  da poter mostrare all’oculista per determinarne l’esordio.

L’insorgenza acuta di esotropia in un bambino più grande richiede sempre una valutazione approfondita per escludere anomalie neurologiche.

7. Associazione strabismo ed occhio pigro (Amblioplia)

Quasi sempre nelle situazioni di deviazione oculare c’è un’associazione con l’occhio pigro (Ambliopia) e quindi il problema è assolutamente funzionale e non c’erto di natura estrica come molti pensano (PubMedStatPearls Publishing 2021 gennaio Strabismo Venkata).

L’ambliopia si verifica quando gli occhi guardano in direzioni diverse e di conseguenza il cervello riceve due immagini. Per evitare la visione doppia, il cervello ignora l’immagine dell’occhio girato, con conseguente scarso sviluppo della vista in quell’occhio.

E’ quindi una patologia vera e propria che se non affrontata ci può precludere una corretta  funzione visiva binoculare tridimensionale, che è quella che ci consente di poter svolgere le più elementari funzioni vitali come guidare la macchina.

8. Cause di strabismo

Per prendere una decisione corretta è importante definirne le cause e la tipologia di strabismo. L’evidenza in letteratura, nelle cause di strabismo, suggerisce un forte ruolo dell’innervazione motoria che collega i processi neurali centrali ai muscoli extra-oculari periferici.

In alcuni casi lo strabismo può essere indice di un’altra patologia oculare. Ci sono molte condizioni patologiche che portano uno dei due occhi a vedere poco o molto poco (ad esempio alcune patologie retiniche). In tali casi il cervello può escludere l’occhi pigro che spesso perde anche l’allineamento.

In casi come questo la corretta determinazione della causa di fondo guiderà l’oculista per definire il giusto iter terapeutico e/o chirurgico. I problemi che possono causare strabismo possono includere:

  • errori di rifrazione che rimangono non corretti come miopia, ipermetropia, astigmatismo;
  • traumi, infortuni o altro problema che coinvolge i muscoli dell’occhio;
  • patologie endocrinologiche;
  • diabete;
  • sindrome di Down (in cui la condizione può interessare fino al 60% dei pazienti) o idrocefalo (che comporta un accumulo di liquido nel cervello);
  • problemi neuromuscolari come la miastenia grave che interferisce con la comunicazione tra nervi e muscoli, o altri problemi di salute come il morbo di Graves che causa un eccesso di ormone tiroideo o il diabete;
  • problemi neurologici al cervello causati da patologie più o meno gravi;
  • cause genetiche: il 25% circa dei geni muscolo-specifici sembrerebbe downregolato nei muscoli extraoculari dei pazienti con strabismo (PubMedInvest Ophthalmol Vis Sci. 3 agosto 2012 Differenze nell espressione genica tra muscoli extraoculari umani normali e strabismici Amy L Altick)

Ipermetropia

Una causa frequente di strabismo è dovuta  all’ipermetropia. Gli ipermetropi per mettere a fuoco usano impropriamente i muscoli attuando la cosiddetta accomodazione (che tutti noi usiamo solo per vedere da vicino) in modo continuativo. In condizioni normali gli ipermetropi riescono a compensare l’ipermetropia senza strabizzare.

Alcuni ipermetropi invece nel tentativo di mettere a fuoco contraggono troppo i muscoli mandando gli occhi verso l’interno (strabici accomodativi). Questa esotropia può essere trattata con l’utilizzo corretto degli occhiali, in tal modo i muscoli lentamente andranno a riposo e riallineeranno gli occhi.

9. Diagnosi

Per determinare se tu o il tuo bambino soffrite di strabismo, è importante consultare un medico oculista con expertise in strabismo. Questi vi sottoporrà ad un’accurata visita oculistica ed ortottica.

Alcuni test di screening per la diagnosi dello strabismo e dell’ambliopia nei bambini di età compresa tra 3 – 5 anni prevedono:

  • l’ ispezione dello sguardo
  • l’esame dell’acuità visiva
  •  il Cover test
  • la valutazione della visione stereoscopica.

I test di acuità visiva per i bambini comprendono la tavola di Snellen, la C di Landolt, la lettura della E, i disegni di Allen ed altriProve prismatiche (in caso di diplopia, cioè visione doppia); Test per allineamento e la capacità di concentrazione; Test di Hess-Lancaster test della croce di Maddox.

10. Cosa può succedere se lo strabismo non viene trattato?

Il disallineamento degli occhi  a volte può “costringere” il cervello a trascurare gli input provenienti dall’occhio strabico, provocando un’ambliopia (o occhio pigro). Se il problema viene trascurato per troppo tempo, il cervello potrebbe ignorare completamente l’occhio “disallineato”, col quale il bambino non riuscirebbe più a vedere in maniera ottimale.

Alcuni genitori credono che i bambini supereranno lo strabismo o che miglioreranno da soli. In verità c’è un serio rischio che il disturbo può peggiorare se non viene trattato.

Se gli occhi non sono allineati correttamente, potrebbe verificarsi quanto segue:

  • Ambliopia – occhio pigro
  • Visione offuscata, che può influenzare le prestazioni scolastiche, lavorative e ricreazionali;
  • Affaticamento degli occhi
  • Fatica
  • Mal di testa
  • Visione doppia (diplopia)
  • Scarsa visione tridimensionale (3D)
  • Bassa autostima (dall’imbarazzo per il proprio aspetto)
  • È anche possibile che non diagnosticando lo strabismo, un problema più serio possa essere trascurato.

11. Conseguenze psicosociali dello strabismo

L’aspetto fisico è un aspetto importante del processo di socializzazione, notevoli sono le difficoltà psicosociali in individui con strabismo (PubMed J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2002 Studio degli aspetti psicosociali dello strabismo Vimla Menon).

Il trattamento dello strabismo, che in molti casi prevede la chirurgia, può apportare benefici psicosociali alla persona colpita con effetti significativi sulla qualità della vita, agendo su autostima e sulla fiducia dei piccoli pazienti e anche sui loro genitori (PubMedJ AAPOS . 2011 Qualità della vita correlata alla salute nei genitori di bambini con esotropia intermittente Tomohiko Yamada); Sciencedirect Ophthalmology 2010 Reattività dei questionari sulla qualità della vita relativi alla salute negli adulti sottoposti a chirurgia dello strabismo SR Hatt

12. Quando vedere un oculista pediatrico?

Se lo strabismo è palese ed i genitori o altri parenti si accorgono di una piccola anomalia nell’allineamento degli occhi, il bambino con qualsiasi forma di strabismo dovrebbe essere visto il prima possibile da un oculista.

A volte l’esotropia non è presente dalla nascita. Gli occhi di un bambino potrebbero andare bene fino all’età di 3 o 4 anni, ma poi improvvisamente iniziano ad incrociarsi. Se prendiamo presto quell’incrocio e raddrizziamo gli occhi con un intervento chirurgico entro tre-sei mesi, la visione 3D riprende a funzionare.

Se un bambino non ha il potenziale per sviluppare una normale visione 3D, gli occhi tendono a spostarsi di nuovo. L’ambliopia o scarsa visione dovuta a strabismo – esotropia o exotropia – che non viene corretta prima dei 9 anni si potrebbe anche tradurre in una perdita permanente della vista.

Fondamentale in ogni caso è la visita oculistica con visita ortottica eseguite da un oculista pediatrico con specifica expertise in strabismo. La visita ortottica valuta e misura nello specifico la deviazione presente e la capacità dei due occhi di collaborare.

Oculisti con expertise in strabismo.

13. Come viene trattato lo strabismo?

L’obiettivo principale del trattamento dello strabismo è ripristinare il corretto allineamento oculare. Gli obiettivi secondari sono trattare l’ambliopia, mantenere la binocularità ed eliminare la diplopia.

Lo strabismo di solito può essere corretto con lenti correttive e soprattutto chirurgia o anche una combinazione di questi.

Occhiali per lo strabismo

Non è sempre necessario l’intervento chirurgico. Se lo strabismo è causato da uno sforzo eccessivo dovuto ad altri difetti della vista, la soluzione migliore può essere fornita semplicemente da un paio di occhiali che alleggeriscano lo sforzo visivo.

Se trattiamo il bambino con gli occhiali, abbiamo una visita di controllo circa sei settimane dopo. Di solito possiamo determinare da allora se gli occhiali saranno sufficienti o se il bambino avrà bisogno di un intervento chirurgico. Sette bambini su 8 risponderanno con successo con un intervento chirurgico. Nei casi più complicati, 2 su 3 si raddrizzeranno con un solo intervento; il restante terzo avrà bisogno di un secondo intervento chirurgico e talvolta di più.

In caso di ambliopia (occhio pigro, frequentemente associata allo strabismo) viene applicato un bendaggio all’occhio sano per alcune ore al giorno, rafforzando il muscolo dell’occhio difettoso. Quando il bambino ha raggiunto l’alternanza (cioè la capacità di utilizzare indifferentemente l’uno o l’altro occhio) si può eventualmente programmare un intervento chirurgico.

Approfondimento Occhiali da vista per bambini

Chirurgia dello strabismo

L’intervento chirurgico ha l’obiettivo di correggere la deviazione oculare e riacquisire la massima capacità visiva.

La chirurgia tradizionale per la correzione dello strabismo è il gold standard delle operazione agli occhi più comune nei bambini e negli adulti: l’intervento consiste nell’agire sui muscoli dell’occhio, in modo da mettere gli occhi il più possibile in asse.

  • Quando operare. I tempi in cui intervenire chirurgicamente non sono “fissi” ma dipendono dal soggetto dal tipo di strabismo. Nei genitori subentra una doppia contrastante paura: da un lato la paura dell’intervento stesso e dall’altro la paura di giungere tardi alla correzione del problema. Un buon momento per eseguire la chirurgia dello strabismo infantile solitamente è intorno ai due anni.
  • I benefici. I benefici funzionali più comuni della chirurgia dello strabismo nel paziente adulto sono il ripristino della visione binoculare e l’eliminazione della diplopia e/o una postura compensatoria della testa.
    Altri benefici funzionali della chirurgia dello strabismo nel paziente adulto includono l’espansione dei campi visivi binoculari nei pazienti con esotropia e i benefici psicosociali e diconseguenza anche economici derivanti dal ripristino dell’allineamento oculare (PubMed).
  • Che tipo di anestesia. Gli interventi per lo strabismo e per la diplopia possono essere effettuati sia in anestesia locale – topica (somministrata con collirio) sia in anestesia generale. Nella maggior parte dei casi il paziente resta in osservazione alcune ore dopo la chirurgia, e raramente è necessario il ricovero che non è mai comunque superiore ad una notte.
  • I possibili esiti dell’intervento chirurgico. Gli esiti dell’intervento possono essere molteplici e spesso dipende dalla risposta individuale anche rispetto alle nostre peculiarità cerebrali. Ecco possibili esiti:
    • si annulla l’angolo di strabismo (risultato ottimale);
    • si riduce l’angolo di strabismo di un valore tale per cui non si deve più intervenire (risultato quasi ottimale);
    • lo spostamento dei muscoli che abbiamo effettuato risulta eccessivo, per cui l’angolo di strabismo si riforma nella direzione opposta;
    • si riduce l’angolo di strabismo ma non sufficientemente;
  • Re-intervento. In alcuni casi (meno del 15%), potrebbe essere necessario, in alcuni casi, anche un secondo e raramente anche terzo intervento  per arrivare a un risultato funzionale ed estetico soddisfacente.
  • Possibili Complicazioni. Infezioni, rotture muscolari e perforazioni sono rare complicazioni legate all’intervento.
  • Cosa ci si può aspettare dopo l’intervento chirurgico? Nei giorni che seguono l’intervento gli occhi sono rossi. Possono presentarsi un disturbo visivo passeggero, lacrimazione, bruciore, prurito e a volte mal di testa.Tutti questi segni spariscono solitamente con un trattamento locale (gocce o pomata).
  • Attività e Controlli post operatori. I pazienti operati per strabismo vengono solitamente controllati il giorno successivo all’intervento, dopo una settimana e dopo sei settimane. Successivamente si procede a visite con cadenza annuale.

Approfondimento L’intervento chirurgico per lo strabismo

14. Prognosi – post intervento

Nessun chirurgo oftalmico può garantire una riuscita totale dell’operazione. La buona notizia è che nei pazienti giovani, se questa viene prontamente trattata, la vista può svilupparsi del tutto normalmente con perfetta acutezza.

Un riallineamento corretto dei due occhi viene ottenuto nella maggioranza dei casi dopo uno o più interventi.

Tuttavia la posizione degli occhi si modifica nei mesi o negli anni seguenti, soprattutto nel bambino. Per questo sono necessari dei controlli regolari anche dopo molti anni dall’interventi chirurgico.

15. L’importanza della collaborazione dei genitori

La collaborazione stretta dei genitori è fondamentale per far accettare al bambino i trattamenti prescritti, soprattutto per l’applicazione permanente della correzione ottica, dell’occlusione o degli occhiali per la rieducazione visiva.

Anche dopo un trattamento chirurgico perfettamente eseguito, i controlli della vista sono indispensabili per tutta l’età dello sviluppo poiché recidive e la persistenza dei disturbi visivi sono possibili.

Conclusioni

Lo strabismo è sempre una patologia oculistica di natura funzionale, il problema estetico è solo un problema secondario che non va trascurato per potenziali ripercussioni sulla sfera psicologica.

Per questi motivi, soprattutto in età pediatrica, la scelta è quasi sempre quella di correggere il problema. In età adulta, in alcuni casi, si opta per non trattare la deviazione.

Lo strabismo è una delle sotto-specialità più impegnative incontrate nel campo dell’oftalmologia. Diventa sempre più importante rivolgersi ad un’oculista con expertise specifica nello strabismo e nella chirurgia dello strabismo.

Il problema va affrontato partendo da una visita oculistica. Il trattamento poi dipenderà dal tipo di strabismo e può comportare lenti correttive e più spesso l’intervento chirurgico.

Oculisti con expertise in strabismo.
Approfondimento Strabismo ed intervento chirurgico
Approfondimento sullo Strabismo di Venere
Approfondimento Occhiali da vista per bambini
Libro Prenditi cura della vista del bambino.
Libro di oculistica pediatrica e strabismo 

Fonti

  1. Ospedale oculistico Moorfields. Strabismo (strabismo) .
  2. Clinica di Cleveland. Strabismo (occhi incrociati)? Aggiornato il 22 gennaio 2019.
  3. Ospedale pediatrico del Texas. Esotropia infantile .
  4. Accademia americana di oftalmologia. Cos’è lo strabismo adulto?
  5. Esotropia. (ns).
  6. Mayo Clinic. (2019). Strabismo
  7. Olitsky SE, et al. (2016). Strabismo: esotropia accomodativa.
  8. American Optometric Association Strabismo (occhi incrociati). (ns).
  9. StatPearls Publishing 2021 gennaio Strabismo Venkata
  10. Invest Ophthalmol Vis Sci. 3 agosto 2012 Differenze nell’espressione genica tra muscoli extraoculari umani normali e strabismici Amy L Altick
  11. J AAPOS . 2011 Qualità della vita correlata alla salute nei genitori di bambini con esotropia intermittente Tomohiko Yamada
  12. Am Orthopt J . 2010 Benefici funzionali della chirurgia dello strabismo nell’adulto Paula M Edelman